1. Lipídeos e Lipoproteínas Plasmáticas e Sua Determinação

1.1. Tipos, Função Biológica e Principais Aspectos Metabólicos:

Os principais lípideos para o ser humano são: ácidos graxos, colesterol, triglicerídeos (TG) e fosfolipídeos (FL). Estas moléculas constituem a porção lipídica das lipoproteínas (LP) (forma de transporte dos lipídeos na circulação sangüínea). A maioria dos ácidos graxos pode ser sintetizada pelo fígado, com exceção do linoleico e de seu metabólito,o ácido araquidônico (ácidos graxos essenciais). A outra parte das LP é constituída de proteínas especiais, denominadas apolipoproteínas ou apoproteínas (apo). Estas têm as seguintes funções: transpporte dos lipídeos na corrente sangüínea; ligação com os receptores celulares; ativação de determinadas enzimas.

O colesterol é importante para a formação e função das membranas celulares e para a síntese de sais biliares, de hormônios esteróides e da     vitamina D. Os TG têm papel energético para utilização imediata ou após armazenamento, enquanto os FL são importantes para manter a integridade dos ésteres de colesterol e dos TG no interior das LP.

As fontes de lipídeos do organismo são a síntese interna (endógena) e a alimentação (exógena).

Ciclo Exógeno: Tem início com a absorção do material lipídico proveniente da alimentação e síntese dos quilomícrons (Qm) pelas células intestinais.  Estes entram na circulação  linfática e ganham  a  corrente  sangüínea pelo ducto torácico. Nos capilares do tecido adiposo e muscular, os Qm entram em contato com a enzima lipase-lipoproteína (LLP), a qual, ativada pela apo   C-II, hidrolisa os TG, retirando ácidos graxos dos Qm, os quais se tornam de menor tamanho (remanescentes de quilomícrons: R-Qm). Estes são rapidamente removidos da circulação pelas células hepáticas que possuem receptores para a apolipoproteína E (apo E) presente nos R-Qm. No interior das células, os R-Qm são fragmentados e parte do material lipídico é aproveitado, sendo o excedente reorganizado em outro tipo de LP, juntamente com a parte sintetizada no fígado.

Ciclo Endógeno: Tem início com a síntese hepática de uma LP denominada VLDL (very low density lipoprotein, ou LP de muito baixa densidade), a qual contém, como liídeos, princialmente os TG e, como apos as B-100 e E. Na circulação capilar as VLDL entram em contato com a LLP, dando origem aos R-VLDL, ou IDL (remanescentes de VLDL, ou intermediate density lipoprotein, lipoproteína de densidade intermediária). Estes têm dois caminhos: continuam sob ação da LLP e são absorvidos pelo fígado ou sofrem ação da lipase hepática (LH), dando origem às LDL (low density lipoprotein, ou  LP de baixa densidade. Tanto as LDL como as IDL são retiradas da circulação por receptores celulares B/E, existentes principalmente no fígado. Uma vez no interior das células, estas LP são fragmentadas e liberam colesterol livre e aminoácidos. O colesterol livre é utilizado imediatamente ou armzenado após esterilização. A síntese intracelular de colesterol e dos receptores B/E varia na razão inversa da captação do colesterol plasmático.

Parte do material liberado  pela ação  da LLP sobre os Qm  e  as VLDL  é utilizado na fabricação de outra LP: a HDL (high density liporotein ou lipoproteína de alta densidade), sintetizada no intestino e no fígado. A sua principal apo é a A-I. A HDL é responsável pelo chamado transporte reverso do colesterol: retira-o das céluls e troca-o com outras LP (princialmente as VLDL), sob ação da enzima CETP (cholesterol esther transferprotein ou proteína de transferência do colesterol esterificado), ou leva-o diretamente para o fígado.

A única maneira que o organismo dispõe para eliminr colesterol é através da bile, como colesterol livre ou como ácido biliar.

1.2. Determinações Laboratoriais:

O perfil lipídico é definido pelas determinações do colesterol total (CT), TG e HDL-C (colesterol contido nas HDL) e cálculo do LDL-C ( colesterol contido nas LDL), utilizando-se a fórmula de Fridewald (LDL-C = CT – (HDL-C + TG/5)). Esta fórmula não deve ser empregada quando os níveis dos TG forem iguais os superiores a 400md/dL.

Para obtenção da amostra, recomenda-se: coleta após jejum de 12 a 14 h; para determinação isolada de CT não é necessário o jejum; manter a alimentação habitual e evitar a ingestão de bebidas alcoólicas na véspera; não praticar exercício físico imediatamente antes da coleta; punção venosa 5 min após sentado ou deitado, evitando estase venosa prolongada (manter torniquete por menos de 2 min); evitar a coleta no período das 3 semanas seguintes a uma enfermidade leve ou nos 3 meses após doença grave clínica (inclusive infarto agudo do miocardio complicado), ou cirúrgica; identificar eventual uso de medicamentos que possam alterar o perfil lipídico. A obtenção de valores confiáveis é fruto de bom controle de qualidade praticado pelo laboratório.

Admite-se em até 5% a variação máxima aceitável entre várias determinações do CT, sendo o ideal abaixo de 3%. para o TG, esta variação ode chegar a 20% e,  para HDL-C até 10%. É recomendável a repetição da deterinação, 8 a 15 dias após, se o primeiro resultado for anormal. Caso esta segunda determinaçao difira em mais de 5% da primeira para o CT, de 10% para HDL-C e de 20% ara os TG deve-se realiar uma 3ª dosagem com intervalo idêntico. O valor a ser considerado será representado pela média dos dois valores mais próximos.

1.3. Avaliação do Perfil Lipídico:

A presença de DAC torna obrigatória  determinaçao do perfil lipidico, independente de idade e sexo.

Adultos – O consenso recomenda que os homens com idade ³ 20 anos e as mulheres n fase pós-menopausa tenham seu perfil lipídico determinado (CT, TG, HDL-C e LDL-C).  Nas mulheres na fase ré-menopausa recomenda-se o mesmo procedimento na presença de um ou mais fatores de risco. Nos indivíduos com perfil lipídico desejável e sem outros fatores de risco, as determinações laboratoriais devem ser repetidas a cada 5 anos, desde que as condições clinicas e hábitos de vida permaneçam estáveis. Este intervalo poderá ser reduzido a critério médico.

Para fins de levantamento do risco populacional, o Consenso considera suficiente a determinação do CT.

Crianças e Adolescentes – O rastreamento sistemático do perfil lipídico na infância e adolescência não é atualmente recomendado. Entretanto, este  pode ser determinado a critério médico, entre os 2 e 19 anos de idade, se parentes de primeiro grau apresentarem dislipidemia o prematuramente(antes dos 55 anos de idade) DAC.

1.4. Dislipidemias – Principais Tipos, Diagnóstico e Implicações Clínicas:

1.4.1. Principais Tipos:

A apresentação laboratorial das dislipidemias se resume a 4 situações: 1) valores aumentados do CT ou hipercolesterolemia isolada; 2) valores aumentados dos TG ou hipertrigliceridemia isolada; 3)  valores aumentados do CT e dos TG ou hiperlipidemia mista; 4) valores diminuídos do HDL-C isoladamente ou em associação a alterações do LDL-C e/ou dos TG.

1.4.2. Classificação Fenotípica, Segundo a Expressão Clínico-Laboratorial das Dislipidemias:

Desde 1967, a classificação fenotípica de Fredrickson e col. (referendada pela OMS em 1970) vem sendo utilizada e teve mérito de introduzir uma linguagem universal. Embora não leve em conta a etiologia das dislipidemias, tem utilidade para seu diagnóstico inicial.

1.4.3. Classificação Etiológica das Dislipidemias:

De acordo com a sua etiologia, as dislipidemias podem ser primárias ou secundárias. Primárias se conseqüentes a uma causa hereditária reconhecida ou não, e  secundárias se conseqüentes a doença de base ou ao uso de medicamentos.