Alterações reativas nas células são normalmente inespecíficas e independentes do fator causal. A infecção é uma causa comum, mas a reação também segue o trauma e concomitantemente reparação tecidual.

No caso da cérvix o trauma inclui medidas terapêuticas tais como cauterização, diatermia e laser.

Alterações celulares específicas são também vistas as quais alguns casos indicarão o fator estimulador provável. Tais alterações são vistas após radioterapia ou quando drogas citotóxicas ou esteróides foram dados. Infecções por vírus também podem produzir alterações específicas nas células. Além disso, reconhecendo mudanças reativas, é freqüentemente possível identificar o agente infeccioso no esfregaço cervical.

Agentes infecciosos

51. Infecção bacteriana. A flora bacteriana normal consiste de lactobacilos extras foram vistos em 6. Neste campo há uma névoa coccacea densa a qual indica infecção bacteriana, mas a cultura é necessária para identificar o agente responsável. (X 33)

52. Infecção por Gardnerella: células alvo. Esses organismos eram originalmente classificados como Haemophilus vaginalis e foram reconhecidos como causadores de uma variedade específica de vaginites por Gardner e Dukes (1955). Foi mais tarde reclassificado como Corynebacterium vaginalis e agora referido como Gardnerella em tributo ao trabalho de Gardner. Em seu trabalho Gardner e Dukes descreveram células isoladas dispersas através do esfregaço, as quais tinham uma camada sobreposta de coco-bacilos. Estes foram chamados de “células alvo” e quando vistas no esfregaço indicam a presença de infecção por Gardnerella. Contudo, seria sensato confirmar por cultura, como um trabalho de Levison et al. (1979) e que sugere que a associação não é tão segura como foi indicada pelos autores iniciais. (X 160)

53. Grumos bacterianos. Bactérias podem apresentar-se como grumos densos, mas isto não é um achado específico e a cultura é necessária para identificar organismo causador. (X 160)

54. Trichomonas vaginalis. As tricomonas são uma das causas comuns de leucorréia e estão usualmente associados com infecção bacteriana mista, como visto neste campo. A reação à coloração, forma e tamanho destes microrganismos varia, mas neste exemplo eles aparecem como forma de pêras arredondadas com citoplasma cianófilo e núcleo claro, pequeno, alongado e excêntrico freqüentemente referidos como “olho de mongol”. Os flagelos não são vistos em material fixado álcool. (X 160)

55. Trichomonas vaginalis. Em grande aumento este campo mostra mão única tricomona com células intermediárias as quais apresentou um fino halo perinuclear com bordas borradas. Esta é uma reação inflamatória não específica que deve ser distinguida dos halos maiores com bordas bem definidas vistos na coilocitose (ver 127 e seguintes). (X 400)

56.Trichomonas vaginalis: padrão de células inflamatório. Uma tricomoníase é freqüentemente o associado com um padrão celular inflamatório no qual os polimorfos rodeiam as células dando uma aparência de “chumbo grosso” ou “bala de canhão”. Este aspecto tem sido descrito como específico para a infecção por Trichomonas, mas uma aparência similar revista no esfregaço de pós-radiação (113) e deveria ocorrer em algumas infecções bacteriana. (X 62)

57. Trichomonas vaginalis. Ocasionalmente a tricomona tem os grânulos vermelhos no citoplasma como visto no campo. O significado disto não é conhecido. (X 400)

58. Trichomonas vaginalis e Leptothrix. Tricomona são freqüentemente vistas com Leptothrix saprófitas. Neste campo o Leptothrix é visto como umas ramificações finais as quais apresentam-se como uma linha isolada. Eles devem ser diferenciados da Candida. (X 160)

59. Trichomonas vaginalis e herpes. Infecções múltiplas são comuns. Neste campo tricomonas com citoplasma e eosinófilo são vista junto com uma nuvem bacteriana e células mostrando alterações citoplasmáticas causadas pela infecção do vírus herpes (ver 121 e seguintes). (X 160)

60. Candida. Esta é uma infecção por fungos à qual é comum durante a gestação e em mulheres usando contraceptivo oral. Isto causam uma leucorréia espessa, branca, com aspecto de leite coalhado sendo referida coloquialmente como “sapinho”. No esfregaço cervical é preferível identificar ambos, esporos e hifas como o visto neste campo, antes de estabelecer o diagnóstico. A hifas como visto neste campo, são vistas segmentadas e se parecem com uma dupla “linha de trem”. Comparar com Leptothrix em 58. (X160)

61. Candida. Além dos esporos e hifas este campo mostra grupamento de células escamosas. Este pode alertar o escrutinador para procurar pela presença de Candida. (X160)

62. Candida. O grande aumento mostra a morfologia de esporos e hifas mais claramente. Para identificação precisa do tipo de fungo a cultura é necessária. O grupo Candida é achado mais comumente, assim alguns laboratórios usam esta terminologia. Outros preferem ser menos específicos e relatam “vistos esporos de fungos e hifas”. (X 400)

63. Actinomyces. Actinomyces são encontrados em esfregaços de mulheres usando um DIU (Gruppa et. al, 1976). Quando associado com dor pélvis e sangramento irregular poderia ser causa de doença inflamatória pélvica. Nestes casos o DIU é retirado para cultura confirmatória, mas na falta de sintomas é usual a notar o achado sem ação adicional. (X 400)

64. Actinomyces. Um outro exemplo, com borrão de coloração eosinofílica. (X 160)

65. Actinomyces. Confirmação por cultura é difícil a menos que o DIU possa ser removido e feito sua cultura. A aparência morfológica de fios periféricos estendendo de uma área central densa pode ser imitada por uma coleção de fragmentos de restos. Contudo estes são usualmente gram-negativos, enquanto os Actinomyces são Gram-positivos. Este esfregaço corado com Gram mostra uma reação positiva. Neste caso a presença de Actinomyces foi confirmada pela cultura. (coloração Gram, X 620)

66.Chlamydia. Um diagnóstico firme de Chlamydia deve ser feito por cultura (a qual é difícil) ou por resposta antígeno/anticorpo. Em esfregaços cervicais as características morfológicas que causam suspeita de Chlamydia incluem uma reação linfocitária similar à da cervicite folicular. Esta é a apresentação vista neste campo. Além disso, corpos elementares cocóides eosinofílicos livres são vistos no citoplasma finalmente vacuolizado das células infectadas e mais particularmente quando os corpúsculos de inclusão e estão moldados em vacúolos perinucleares. Esta característica não é vista neste exemplo, mas a presença de Chlamydia foi confirmada por imunofluorescência. (Grupta et al. 1979). (X 250)

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Para um relatório confiável é essencial que o material na lâmina seja distribuído uniformemente, bem fixado, não obscurecido por sangue, células inflamatórias ou muco. Deveria também conter um número adequado de células escamosas e um componente endocervical. As quatro figuras seguintes ilustram lâminas as quais deveriam ser rejeitadas.

47. Esfregaço muito espesso. Algumas áreas estão fora de foco devido à espessura do esfregaço. (X 40)

48. Esfregaço obscurecido por polimorfos. (X 40)

49. Esfregaço obscurecido por sangue e células inflamatórias. (X 40)

50. Esfregaço obscurecido por sangue e células inflamatórias. (X 40)

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O grupo seguinte de figuras demonstra células normais em aumento muito grande (lentes de imersão a óleo), para ilustrar a diferença no padrão de cromatina nuclear e diferenças citoplasmáticas entre vários tipos de células.

42. Célula escamosa superficial. O citoplasma é translúcido e nesta célula estende-se até a borda da figura. O núcleo é densamente picnótico e não mostra textura e teria menos que 6 micrometros no diâmetro. (X 620)

43. Célula intermediária pequena. Uma célula intermediária pequena foi pega para incluir toda célula no quadro. Por causa disto, o citoplasma é mais denso do que seria em uma célula intermediária grande. O padrão de cromatina nuclear é vesicular com cromocentros ocasionais. Um corpúsculo de cromatina sexual (cromatina de Barr) é visto na membrana nuclear, refletindo o segundo cromossomo X do sexo feminino. (X 620)

44. Célula parabasal ou metaplásica. No campo, parte de uma célula superficial é vista, portanto parece provável que esta é uma célula metaplásica imatura. Embora exista uma relação nucleocitoplasmática mais alta que na célula madura, o núcleo ainda ocupa menos que a metade do citoplasma. O último é mais denso do que seria na célula intermediária e os vacúolos estão presentes; isto é um achado comum e provavelmente devido à degeneração. O padrão de cromatina nuclear similar àquele visto em uma célula intermediária. (X 620)

45. Célula colunar endocervical. Duas células colunares endocervicais são vistas apresentando núcleos basais arredondados característicos. O padrão de cromatina é fino, mas tem uma distribuição granular maior que vista nas células escamosas. Além disto, há condensação de cromatina na membrana nuclear, assim como um corpúsculo de cromatina sexual em uma célula. O citoplasma é frouxo e em flocos; uma das células mostra placa terminal e cílios. (X 620)

46. Células do estroma endocervical. No esfregaço cérvico-vaginal as células endometriais têm sido encontradas no fluxo menstrual e são mais degeneradas que quando coletadas por aspiração endometrial. A degeneração causa necrose coagulativa da cromatina nuclear a qual exagera a granularidade grosseira do padrão. Também se nota que estes núcleos estão desnudos. (X 620)

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É normal e achar células endometriais do esfregaço Cérvico vaginal dois a três dias antes, durante e por poucos dias após a menstruação. Em algumas mulheres ocasionalmente a células endometriais são vistas no meio do ciclo na época da ovulação; isto pode ser também associado com a “mittelschmerz” (dor na ovulação). Mulheres usando um dispositivo intra-uterino contraceptivo (DIU) e geralmente desprendem células endometriais através do ciclo, mas com esta exceção as células endometriais achadas fora dos tempos especificados acima deveriam ter investigação adicional. Em particular, células endometriais achadas em esfregaços na pós-menopausa freqüentemente indicam doença mesmo quando as células parecem normais.

38. Células endometriais. Este campo mostra um grupo de células do estroma e poucas células isoladas parecendo-se com histiócitos (topo), as quais são provavelmente de origem glandular (flecha). (X 160)

39. Células endometriais. O grupo de células do estroma são vistas, com um indício de uma forma a acinar na periferia. (X 160)

40. Fragmento glandular. Neste campo um fragmento glandular foi retirado do estroma e representa um canal com revestimento de células no centro. (X 62)

41. Células endometriais: migração. Seguindo à menstruação, as células endometriais ficam com a aparência de histiócitos, e, em alguns casos, essas células são vistas fluindo para fora mais habitualmente de um agrupamento glandular ou estromático, como ilustrado neste campo. (X 160)

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Sob a influência dos estrógenos, a cérvix torna-se evertida para expor o epitélio colunar do canal cervical. Isto é mais acentuado na puberdade e durante a gestação. É também visto em mulheres com estrógenos elevados por contraceptivos orais. O pH ácido da vagina estimula a substituição do epitélio colunar com epitélio escamoso por um processo de metaplasia escamosa (Singer & Jordan, 1976). A área na qual isto ocorre inicialmente é conhecida como “Zona de Transformação”. Nos estágios iniciais da metaplasia escamosa, células indiferenciadas multiplicam-se entre células colunares e a membrana basal. Isto pode se originar no local, mas quando houver destruição da superfície epitelial, por exemplo, por laser ou diatermia, forma-se uma camada celular semelhante. Isto sugere migração do estroma, o qual pode também ser o caso na metaplasia fisiológica. Em um estágio mais tardio, as células se estratificam e o epitélio é reconhecidamente escamoso, eventualmente a maturação é indistinguível do epitélio escamoso original. Embora a camada epitelial pareça mesma, o epitélio pode ser reconhecido como metaplásico por causa das criptas endocervicais serem vistas no estroma subjacente.

Grupos de células metaplásicas imaturas podem ser identificadas no esfregaço cervical. Elas são vistas como células parabasais em um campo, o qual de outra maneira, consiste de células escamosas maduras. Nesses casos elas são rarefeitas como células metaplásicas. Elas podem estar associadas com células colunares e sua presença em um esfregaço também indica um espécime aceitável para avaliação. As figuras nesta seção ilustram o processo de metaplasia escamosa e também mostram a variação de aparência de células metaplásicas.

18. Ectopia com zona de transformação recente: colposcopia. Aqui a cérvix evertida mostra as dobras do epitélio colunar endocervical vascular. Na extremidade periférica do colo uterino, o epitélio escamoso liso original está presente. Entre essas áreas e em quase toda ectopia há metaplasia imatura a qual torna-se branca após aplicação de ácido acético a 4% (ácido acético, X 160)

19. Cérvix: hiperplasia de células de reserva. Esta secção mostra a replicação de células indiferenciadas profundas do epitélio colunar o qual é chamado de hiperplasia de células de reserva. (H & E, X 62)

20. Cérvix: hiperplasia de células de reserva: envolvimento glandular. Neste campo as ramificações das criptas no estroma são vistas estar submetendo-se ao mesmo processo de hiperplasia de células de reserva. (H & E, X 37,5)

21. Cérvix: metaplasia imatura escamosa. Nos estágios tardios as camadas de células imaturas, em ambas as superfícies e criptas, estão começando a estratificar e pode ser reconhecido um epitélio escamoso imaturo. (H & E, X 37,5)

22. Zona de transformação típica: colposcopia. Aqui o epitélio colunar da ectopia é substituído pelo epitélio metaplásico maduro. Quando visualizado tridimensionalmente através do colposcópio, é normalmente possível ver o entalhe arredondado no colo que identifica o nível da junção escamocolunar original. A nova junção escamocolunar é vista no orifício externo. Entre a original e a nova junção escamocolunar existe o epitélio escamometaplásico maduro. (ácido acético, X 16)

23. Epitélio metaplásico maduro com cripta subjacente. Este campo mostra epitélio escamoso metaplásico maduro. Histologicamente parece-se com o epitélio escamoso original e é distinguido pela cripta no estroma subjacente. (H & E, X 40)

24. Corte da cérvix. Este é um corte espesso da cérvix. Demonstra epitélio escamoso original e epitélio colunar, com epitélio metaplásico entre eles. Notar criptas profundas no epitélio metaplásico maduro e também a profunda penetração das criptas no estroma. (H & E, X 1)

25. Células colunares endocervicais de reserva. Este campo mostra um fragmento de tecido o qual consiste de uma fileira de células colunares endocervicais e células de reserva subjacentes. (X 160)

26. Células metaplásicas e de reserva. Células escamosas maduras estão presentes com células colunares endocervicais e grupos de células de reserva e metaplásicas imaturas. Notar a ampla variação da maturação (X 80)

27. Células colunares endocervicais de reserva. Células colunares endocervicais são vistas de perfil com vacúolos no citoplasma. As células de reserva estão intimamente acondicionadas e mostram núcleos granulares hipercromáticos. (X 160)

28. Células metaplásicas imaturas. Estas células têm mais citoplasma que as células de reserva, mas são ainda bastante imaturas. Por causa das expansões citoplasmáticas elas são chamadas de células em “aranha”. Esse aspecto indica que foram removidas à força por estratificação da cérvix, em lugar de serem células esfoliadas da camada superficial. (X 125)

29. Metaplasia imatura. A apresentação de células metaplásicas no esfregaço cervical é muito variável. Neste campo células são vistas como uma placa, unidas frouxamente e os núcleos mostram nucléolos proeminentes. O aspecto pode refletir cicatrização de uma úlcera verdadeira ou reparo de um trauma (ver 99). (X 160)

30. Células colunares endocervicais e metaplásicas. Neste esfregaço o citoplasma das células metaplásicas é mais arredondado e algumas mostrar vacuolização. Há um exsudato celular inflamatório misto com polimorfos e histiócitos e as células colunares endocervicais apresentam nucléolos evidentes. Parece provável que cervicite bem como uma zona de transformação típica estão presentes. (X 160).

31. Células metaplásicas. Neste campo uma grande variação de células metaplásicas de maturidade variada estão juntas, assim, é possível comparar as alterações do padrão de cromatina nuclear e diferenciação citoplasmática das células de reserva e células metaplásicas quase maduras do tipo de células intermediárias. (X 125)

32. Esfregaço normal. Aspecto de células metaplásicas. (X 160).

33. Esfregaço normal. Aspecto de células metaplásicas (X 125)

34. Esfregaço normal. Aspecto de células metaplásicas (X 160).

35. Esfregaço normal. Aspecto de células metaplásicas (X 160).

36. Esfregaço normal. Aspecto de células metaplásicas (X 160)

37. Esfregaço normal. Aspecto de células metaplásicas (X 160).

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No esfregaço cervical, as células escamosas são obtidas a superfície do epitélio, portanto em uma mulher sexualmente matura, estas células serão somente superficiais intermediárias. Como o epitélio está sob influência hormonal, o padrão de descamação celular varia dependendo do estágio do ciclo menstrual, durante a gestação e puerpério e também na jovem pré-púbere e na mulher pós-menopáusica.

Seguindo à menopausa, três tipos principais de padrões celulares são vistos; intermediário (ou proliferativo), atrófico e misto. O padrão celular observado parece não ter relação com a presença ou ausência dos sintomas menopáusicos sistêmicos ou dos níveis hormonais no sangue. Além disso, não há evidência de que este padrão é progressivo, tornando-se mais atrófico conforme as idades da mulher. Isto parecia ser uma resposta individual do órgão alvo (epitélio vaginal) ao metabolismo dos esteróides da mulher.

As células superficiais podem estar ausentes ou escassas no esfregaço pós-menopáusico. Se mais de 10% estão presentes, uma investigação adicional necessária para identificar a razão para que este aparente efeito estrogênico, o qual pode acompanhar tumores de ovário, endométrio e mama. Isto também ocorre quando houver tratamento há longo tempo com medicamentos tais como digitálicos e tranqüilizantes. Contudo, poucos casos de mulheres normais com aumento de células superficiais tem sido publicados (DeWaard & Baanders van Halewigin; DeWaard et al., 1972)

10. Esfregaço pós-menopausico. Padrão de células intermediárias. Este é um esfregaço pós-menopáusico mostrando um padrão celular intermediário. O epitélio é ainda relativamente espesso e maturo ao nível de células intermediárias. (x 80)

11. Cérvix: epitélio pós-menopáusico. Este corte apresenta a aparência mais habitual do epitélio escamoso vaginal e cervical. Há uma condensação das camadas celulares e a maturação cessa no nível parabasal ou de células intermediárias pequenas. (H &E, x 62)

12. Esfregaço pós-menopáusico: padrão atrófico. Neste esfregaço o padrão celular correlaciona-se com o epitélio visto em 11. as células presentes variam de parabasais a intermediárias pequenas. Existe alguma degeneração nuclear e halos perinucleares são vistos. Células inflamatórias estão presentes devido a algum grau de vaginite, comum quando o epitélio é atrófico. (x 80)

13. Esfregaço pós-menopáusico: padrão celular. O terceiro padrão mais habitual é demonstrado neste campo. Isto provavelmente reflete imagem de vaginite atrófica a qual estimula mudanças degenerativas no epitélio, por esta razão todos os tipos de células estão presentes. Notar a névoa coccicea espessa e a presença de polimorfonucleares. Em alguns casos linfócitos ou histiócitos predominam; isto sugere dano adicional ao epitélio resultando em uma reação granulomatosa (ver 96 e 97). (x 80)

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3. Efeito estrogênico. Esta a aparência é típica de um esfregaço cervical colhido no meio do ciclo, quando ovulação é iminente e predomina um efeito estrogênico. As células presentes são principalmente superficiais dispostas separadamente com núcleo picnótico e um citoplasma translúcido e plano para. De modo geral, a maioria das células maduras apresenta citoplasma eosinófilo, mas isto não é tão específico como na coloração de Shorr ontem uma variedade de reações serão notadas. Grânulos querato-hialinos são vistos no citoplasma de algumas células.

4. Esfregaço pós-ovulatório. Esse campo mostra efeito da progesterona produzido pelo corpo lúteo após a ovulação. Células superficiais com um núcleo picnótico e grânulos querato-hialinos ainda são vistos (flecha), mas há um aumento no número de células escamosas intermediárias com núcleo vesicular mostrando padrão de cromatina fino. O citoplasma dessas células é mais provável ser cianófilo nas podem ser e eosinófilo. Será observado que há alguns agrupamentos de células com bordas do citoplasma dobradas. Sem esfregaços da parede vaginal são colhidos diariamente, é possível identificar o tempo da ovulação pela mudança súbita do padrão visto na figura 3 para a figura 4. Contudo, as dosagens dos níveis hormonais, por métodos modernos, eliminaram esta investigação dos laboratórios de Citologia.

5. Padrão gestacional. Durante a gestação há um exagero do efeito da progesterona com evidentes grupos celulares e bordas citoplasmáticas dobradas. As células intermediárias predominam e poucas células superficiais são vistas. Notaram as bordas citoplasmáticas esgarçadas.

6. Padrão gestacional. Este campo mostra um esgarçamento acentuado e perda de citoplasma, junto com exsudato evidente lactobacilos. O resultado é um esfregaço citolítico o qual é comum na gestação e é também visto em mulheres que usam certos tipos de anticoncepcionais orais. (x 80)

7. Padrão gestacional. Este campo mostra uma outra característica vista no esfregaço cérvico-vaginal na gestação. Células mostram um citoplasma dobrado e são moldados juntos, com as bordas enroladas. Isto resulta na formação de formas características e daí a descrição das células como em “ostra” ou “naviculares”. Além disto os núcleos podem ser ovóides e colocados excentricamente e a névoa amarela em algumas indica a presença de glicogênio. (x 160)

8. Padrão puerperal. Este campo mostra células parabasais de coloração escura e células intermediárias pequenas e mais claras. Seguindo ao parto, o padrão celular torna-se atrófico (Buther a Taylor, 1973). Nem todas as mulheres desenvolvem este padrão. Há também variação da extensâo do tempo durante o qual um padrão celular atrófico pode estar presente. Tem sido sugerido que estas mudanças são devido a uma queda súbita nos níveis hormonais depois da saída da placenta, mas existem também evidências sustentando esta opiniao que seria causada pela regeneração do epitélio após o trauma do parto. (x 80)

9. Padrão puerperal. Este esfregaço foi colhido no estágio tardio do puerpério. Mostra um padrão celular misto com todos os tipos de células sendo apresentadas e reflete o progresso da regeneração. (x 80)

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O que é:

É a coleta de amostra para diagnóstico precoce do câncer de colo uterino. É um método de de coleta e não de diagnóstico.
Uma citologia positiva deve ser o ponto de partida para para uma investigação mais profunda.

Faz-se a tríplice tomada de Wied. Continue lendo →