Ilustrações prévias desta série têm apresentados casos no quais a infecção por HPV era a única anormalidade. Problemas diagnósticos aumentam quando além desta há anormalidade nuclear borderline à discariose. Em casos onde são diagnosticadas células discarióticas, a conduta do caso seguirá o que é normalmente previsto para o grau de neoplasia intra-epitelial (Kaufman et al., 1983), e mesmo quando as alterações são borderline, é aconselhável recorrer-se à colposcopia e biópsia uma vez que a superfície queratótica pode prevenir esfoliação de mais células anormais.

134. Infecção por HPV: discariose leve. Neste caso o esfregaço cervical contém coilocitose com células levemente discarióticas. (X 320)

135. Infecção por HPV com NIC I: biópsia colposcópica. Esta biópsia foi feita do caso ilustrado em 134. NIC I é visto no tecido infectado. (H&E, X 80)

136. Infecção por HPV com NIC I: biópsia colposcópica. Em maior aumento a normalidade nuclear acentuada presente na coilocitose pode ser vista. (H&E X 320)

137. Infecção por HPV. Para complementação, um exame de imunocitoquímica na identificação da infecção do HPV é apresentado. Este campo mostra uma reação positiva em uma escama isolada presente no esfregaço cervical. (Fosfatase imunoalcalina, X 400)

138. Infecção por HPV: biópsia da cérvix. Uma reação similar é vista na secção da biópsia cervical. (Fosfatase inumoalcalina, X 160)

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67. Mitoses. Mitoses são menos comumente vistas no material citológico do que em tecido, mas elas podem ser encontradas quando há uma regeneração tecidual rápida. É mais comum achá-la em fragmentos, mas esse tem exemplo é em uma única célula parabasal. Em reações benignas as mitoses são usualmente normais. (X 400)

68. Cariorrexe. É necessário distinguir mitoses de fragmentação degenerativa dos núcleos como os vistos nas células parabasais neste campo ponto esta forma de degeneração é descrita como Cariorrexe; outras formas incluem cariólise (69) e citólise (6). (X 120)

69. Cariólise. O núcleo da célula no centro do campo quase desapareceu. Sua posição é identificada por uma pálida e incompleta membrana.(X 125)

70. Fagocitose. Histiócitos multinucleares gigantes são vistos no esfregaço de pacientes com infecção crônica ou em uma reação granulomatosa. Estes podem fagocitar resto dos nucleares, como visto neste campo. (X160)

71. Vacúolos citoplasmáticas contendo um polimorfonucleares. Uma aparência lembrando fagocitose é vista quando polimorfos invadem vacúolos degenerativas em células escamosas ou colunares. As células nos vacúolos são algumas vezes referidas como células engolfadas. Notar que neste campo os polimorfos invasores aparecem viáveis quando comparado com fragmentos nucleares em 70.(X 160)

72. Multinucleação. Quando há regeneração tissular rápida, os núcleos podem replicar mais rapidamente que a divisão citoplasmática. Isto resulta em no multinucleação com aspectos nucleares benignos os quais têm aparência idêntica. Neste campo a uma célula trinucleada com núcleos hipocromáticos e aumentados e abaixo desta está uma outra célula com um único no aumentado hipocromático. Mudanças similares têm sido relatadas com deficiência de ácido fólico (van Niekerk. 1966). (X 250)

73. Hiperplasia reativa. O aumento dos núcleos é comum nas células que mostram alterações reativas. A cromatina nuclear pode estar dispersa. Sendo assim, o núcleo aparece hipocromático. Em outros casos a degeneração pode causar necrose coagulativa e a cromatina nuclear torna-se hipercromática e pouco nítida. Ambas as aparências nucleares são vistas neste campo. Além disso, halos perinucleares são vistos, juntos com restos, contidos em vacúolos no citoplasma. Uma célula é binucleada.

74. Alterações reativas: células escamosas. Neste campo os núcleos são grandes, com dispersão de cromatina dando uma aparência granular. Alguma degeneração nuclear está presente e a coloração citoplasmática é pouco nítida. (X 160)

75. Alterações reativas: células colunares endocervicais. Neste campo uma fileira de células colunares endocervicais apresentam-se aumentadas, com núcleos pálidos com nucléolos evidentes. A coloração é geralmente pouco nítida e em algumas células a coloração citoplasmática é anfofílica. Polimorfos estão presentes e muitos estão degenerados. Esfregaços pouco nítidos pobremente corados são vistos comumente com infecção e os relatórios podem ser incertos. Estes esfregaços poderiam ser repetidos após tratamento de infecção. (X 160)

76. Alterações reativas: células metaplásicas. Neste campo de células metaplásicas há núcleos grandes e granulares. Halos perinucleares são vistos em umas poucas células e há algumas vacuolizações citoplasmáticas. Comparações com 156 e 159 mostrarão que quando há aumento da granularidade de cromatina nuclear as alterações começam a ficar próximas da discariose. (X160)

77. Alterações reativas: células metaplásicas. Neste campo há mais degeneração nuclear e hipercromasia; cariorrexe é vista ocasionalmente na célula. O citoplasma é denso e anfólilo em algumas células. (X 160)

78. Alterações reativas: células colunares endocervicais. Em aumento maior este grupo de células colunares endocervicais mostra alterações reativas acentuadas, com nucléolos proeminentes os quais variam em tamanho e número de célula para célula. Um vacúolo contendo polimorfos está presente em uma mitose normal. Este grau de reatividade pode causar dificuldades ao diagnóstico, mas a presença regular de cromatina finamente granulada seria notada como evidência de que estas células são benignas. (X 250)

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Caracteriza-se por um aumento exacerbado da camada intermediária de células.

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Este último caso é incluído como uma Lembrança de que o adenocarcinoma do endométrio pode também se apresentar com grupos densos de células hipercromáticas.

434 Células malignas indiferenciadas. Este grupo contrasta com um grupo de células malignas com uma placa de cédulas parabasais no esfregaço atrófico. A paciente foi submetida a uma histerectomia anteriormente por adenocarcinoma do endométrio. (x 80)

435 Células malignas indiferenciadas. Outro campo mostrando uma lâmina de células malignas indiferenciadas em aumento maior. (x 160)

436 Adenocarcinoma de endométrio: histerectomia. Esta paciente teve uma recorrência na cúpula, a qual era clinicamente óbvia, assim, nenhuma biópsia foi feita. Este corte é do tumor original, que era um adenocarcinoma bem diferenciado. Seria recordado que a recorrência e tumores metastáticos são freqüentes em tumores menos diferenciados que o original. (H & E, x 40)

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426 Células discarióticas indiferenciadas. Este é um outro exemplo de paciente que apresentou densos fragmentos constituídos de células discarióticas indiferenciadas com núcleos hipercromáticos. (x 80)

427 Discariose severa. Em outro lugar no esfregaço, as células são vistas em grupos frouxos permitindo fechar o estudo da morfologia. Os núcleos são hipercromáticos com um padrão de cromatina granular. Em algumas células, as bordas citoplasmáticas estão bem definidas, sugerindo diferenciação escamosa, enquanto em outras o citoplasma é floculado e há uma sugestão de formação acinar. (x 160)

428 Núcleos desnudos. Este campo contém núcleos desnudos, pálidos e grandes. O padrão de cromatina nuclear é ainda granular, mas nucléolos proeminentes estão presentes. (x 160)

429 Núcleos desnudos. Em aumento maior, pode-se ver que os nucléolos são vermelhos. As características histológicas ilustradas sugerem um componente escamoso e um glandular da lesão e a possibilidade de um ou ambos destes serem invasivos, pode não estar excluída, (x 400)

430 NIC III: cone biópsia. O exame dos cortes convencionais do cone biópsia mostrou NIC III com algum envolvimento glandular, mas o epitélio colunar endocervical revestindo as criptas estava normal. (H & E, x 16)

431 NIC III: cone biópsia. Este campo mostra parte do corte em aumento maior. Notar as células celulares que ainda estão presentes na superfície da NIC III. (H & E, x 80)

432 NIC III: cone biópsia. Este corte mostra a transição entre o epitélio colunas normal e NIC III. Além disto, a coloração é positiva para mucina nas células colunares; esta também é vista na superfície do NIC e células isoladas na profundidade do epitélio, mostram coloração azul ou rosa, (PAS – Azul de Alcian, x 80)

433 NIC III (mucina positiva): cone biópsia. As células isoladas coradas para mucina são vistas mais claramente em aumento maior. Notar a concentração na superfície laminal. (PAS – Azul de Alcian, x 160)

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420 Células discarióticas indiferenciadas. No aumento panorâmico, há uma abundante esfoliação de células discarióticas indiferenciadas. (x 40)

421 Células malignas indiferenciadas. Em aumento maior, a maioria destas células está em grupos firmes com citoplasma pobremente definido. Irregularidades do padrão de cromatina nuclear sugerem uma lesão invasiva. (x 160)

422 Células com diferenciarão escamosa. Em outro lugar no esfregaço, algumas células discarióticas apresentam diferenciação escamosa. (x 160)

423 Carcinoma de pequenas células: biópsia da cérvix. Esta biópsia da superfície do tumor mostra listas de epitélio neoplásico. Não há estroma, assim a invasão não poderia ser confirmada neste espécime, mas clinicamente um tumor evidente estava presente. (H & E, x 40)

424 Carcinoma de pequenas células: biópsia da cérvix. No mesmo aumento que 421 pode se ver que as células que formam o tecido neste corte, correlacionam-se com as células predominantes do esfregaço cervical. (H & E, x 160)

425 Alterações escamóides: biópsia da cérvix. Em outro lugar do corte, são vistas áreas de alterações escamóides correlacionando-se com as células no 422. O diagnóstico histológico neste caso foi carcinoma basoescamoso. (H & E, x 160)

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415 Células discarióticas indiferenciadas. No aumento panorâmico, células discarióticas indiferenciadas neste campo parecem-se com aquelas vistas nos dois casos anteriores. (x 62)

416 Células escamosas malignas. Em maior aumento, os núcleos são mais pálidos que nos casos anteriores e há clareamento mais extenso e condensação irregular da cromatina nuclear, particularmente na membrana nuclear. Notar também angularidade do contorno nuclear. (x 250)

417 Colposcopia. Comparar a fotografia colposcópica neste caso com 411. Notar a área granular recobrindo o lábio posterior da cérvix. (Solução salina, filtro verde, x 16)

418 Corte da cérvix e parede vaginal. A paciente foi tratada por histerectomia de Wertheim. Notar a placa do tumor do lábio posterior da cérvix. (H & E)

419 Carcinoma escamoso de pequenas células: cérvix. Em aumento maior, as células no tumor podem ser comparadas com aquelas vistas no esfregaço cervical. (H & E, x 37,5)

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409 Células pobremente diferenciadas. Este grupo de células pobremente diferenciadas foi encontrado em um esfregaço de rotina. A cromatina da mulher é hipercromática e granular, com cromocentros proeminentes. (x 125)

410 Discariose severa. Em maior aumento, áreas claras irregulares são vistas no núcleo junto com nucléolos proeminentes e clareando ao redor deles. O esfregaço foi descrito como mostrando alterações causando suspeita de uma lesão invasiva. (x 250)

411 Colposcopia. Houve algumas dificuldades em encontrar esta paciente e ela não foi vista na clínica colposcópica até os seis meses seguintes. Notar a área discreta de irregularidade vascular no ângulo direito do orifício externo (Solução salina, filtro vende, x 10)

412 Discariose severa. O grau de anormalidade citológica permaneceu o mesmo como no tempo do primeiro esfregaço. (x 125)

413 Invasão inicial: corte montado da cérvix. Este corte foi feito do cone biópsia ao nível da área de anormalidade vascular. Mostra uma pequena úlcera com invasão precoce na base. (H & E)

414 Invasão inicial: cone biópsia. Em maior aumento as células mortas na borda invadida do tumor podem ser comparadas com aquelas vistas no esfregaço cervical. (H & E, x 200)

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404 Células discarióticas indiferenciadas. O esfregaço cervical desta paciente mostrou um número de lâminas e grupos de células discarióticas indiferenciadas. Neste campo o padrão de cromatina nuclear é granular e as poucas células isoladas contêm nucléolos vermelhos. (x 160)

405 Células discarióticas indiferenciadas. Em outro lugar no mesmo esfregaço foi encontrado este fragmento de tecido que apresenta alguns núcleos fusiformes. (x 160)

406 Células colunares discarióticas. As células neste grupo têm núcleos pálidos mas nucléolos vermelhos proeminentes. (x 160)

407 NIC II: biópsia colposcópica. Biópsia colposcópica mostrou somente NIC II. (H & E, x 80)

408 NIC II: biópsia colposcópica. Em aumento maior, núcleos hipercromáticos semelhantes àqueles vistos nos esfregaços estão presentes, mas estes apresentam diferenciação citoplasmática maior. Notar que nucléolos estão presentes em algumas células. Em vista do grau de anormalidade no esfregaço o relatório da biópsia foi inespecífico. A discrepância poderia resultar da falha em biopsiar a área mais anormal, mas neste caso, três esfregaços feitos durante os anos seguintes foram todos negativos. Regressão seguindo à biópsia tem sido relatado e isto pode acontecer porque a biópsia pode remover a totalidade da área anormal, ou então, o trauma da biópsia estimula uma resposta imunológica (Annstrong et al., 1984). (H& E, x 160)

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