Considera-se de localização alta, a inflamação dos órgãos genitais situados acima do óstio uterino, com comprometimento do peritônio pélvico. As inflamações genitais altas não são frequentes na infância e na adolescência, pois, a atividade sexual e os ciclos grávido-puerperais raramente ocorrem naquela as fases da vida feminina.

Etiopatogenia

Bactéria sépticas (estreptococus, estafilococus, colibacilos, proteus e pseudomonas), gonococos e bacilo de Koch, são agentes infecciosos causadores de infecção pélvica. Cada um deles tem sua via de acesso preferencial. As bactérias sépticas valem-se de soluções de continuidade dos epitélios de revestimento, propagando se pelas vias linfática e sanguínea. O gonococo caminha em superfície, e atinge os órgãos pélvicos, ultrapassando o istmo uterino, a partir da infecção da cérvice. A tuberculose genital localiza-se, preferencialmente, nas tubas e no peritônio pélvico, sendo de localização secundária; admite-se que os focos primário se situem nos pulmões ou no trato gastrointestinais, e que a propagação se faça por via sanguínea. Todo processo inflamatório apresenta três fases em sua evolução: aguda, subaguda e crônica.

Os casos mais graves de infecção séptica de adolescentes decorrem de ciclos grávido-puerperais. Partos realizados a domicílio e abortamentos praticados em condições precárias de assepsia, ocasionam a infecção. Partindo da decídua, as bactérias atingem o miométrio e para pagam-se as demais estruturas comprometendo o peritônio pélvico e toda a cavidade abdominal.

A gonococcia alta é mais rara na infância na adolescência, mas são descritos casos de ascensão do gonococo, que compromete preferencialmente os anexos.

A tuberculose genital tem evolução peculiar, não ocorrendo, em geral, a fase aguda no processo inflamatório. As tubas e o peritônio pélvico são comprometidos inicialmente,, e o endométrio é atingido em cerca de 50% dos casos.

Diagnóstico

As informações sépticas e gonocócicas, de um lado, e as tuberculosas de outro, tem características próprias, com referência a seus aspectos clínicos.

Inflamações sépticas e gonocócicas

A anamnese revelará a ocorrência de atividade sexual, e de abortamentos e partos recentes.

A fase aguda da inflamação é caracterizada por dor intensa no hipogástrio nas fossas e ilíacas. A temperatura corporal é elevada. Náuseas, vômitos e sudorese, podem acompanhar o quadro sintomático. À palpação do abdome há intensa reação dolorosa; a manobra de descompressão brusca é, quase sempre, positiva. Coleções purulentas e eventualmente formadas encontram-se na pelve e em localizações mais altas: goteira parieto-cólica, espaço subfrênico e bloqueadas por alças intestinais. O toque é dificultado pela reação dolorosa intensa. O exame especular revela a saída de sangue e / ou secreção purulenta pelo colo do útero. O exame físico geral é da maior importância para se ajuizar da gravidade do quadro. As faces de sofrimento e o aspecto das mucosas devem ser observadas. A diurese deve ser rigorosamente controlada.

Indicam-se os seguintes exames complementares:
– Hemograma.
– Hemossedimentação – para registro inicial e controle de tratamento.
– punção do fundo de saco de Douglas: se o toque revelar abscesso pélvico.
– cultura e antibiograma: o material pode ser colhido pela pulsão referido no item 3, ou, no decorrer de laparotomia, por ocasião da drenagem de abscessos situados no abdome.

Infecção tuberculosa

A sintomatologia não é característica. Algumas referências colhidas pela na anamnese poderão, no entanto, conduzir à suspeita diagnóstica: dor hipogástrica, febrícula vespertina, anorexia e emagrecimento, antecedentes pessoais ou familiares da doença, antibioticoterapia anterior sem resultado, ciclos hipooligomenorréicos ou amenorréia secundária. Pelo exame físico geral, pode-se constatar panículo adiposo escasso e temperatura corporal discretamente elevada. O exame do abdome pode revelardor à palpação profunda no hipogástrio e nas forças ilíacas. O abdome pode apresentar se difusamente aumentado de volume, dando a impressão de conter formação cística; tal se verifica na presença de ascite bloqueada por alças intestinais e pelo epicolon.

Recorre-se a exames complementares para confirmação da tuberculose genital:
– radiografia do tórax.
– reação de Mantoux.
– curetagem de prova: o material obtida destinado exame histopatológico e inoculação em cobaias.
– laparoscopia.
– Laparotomia exploratória e biópsia de lesões suspeitas.

Tratamento

As medidas terapêuticas às seria adotadas têm dupla finalidade: combater a infecção e promover a recuperação morfológica e funcional dos órgãos afetados. Este último aspecto é da maior importância, tendo em vista a idade das pacientes, as quais se deve assegurar a capacidade reprodutora. A atitude conservadora recomendável porém, nem sempre pode ser adotada, pois em certos casos, a infecção põe em risco a vida das pacientes

Necrose de útero. Aspecto externo

Necrose de útero. Aspecto interno

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É freqüente ocorrência de menstruações profusas ou prolongadas, sem maior significado clínico, durante o primeiro ano subseqüente à menarca. No entanto, as perdas sanguíneas são, em certos casos, tão intensas, que afetam o estado geral da adolescente. Se não apresenta causa orgânica, tal distúrbio caracteriza a hemorragia uterina disfuncional. Este tipo de disfunção menstrual se apresenta sob duas formas clínicas: hipermenorragia e metrorragia. Continue lendo →

A diferenciação sexual abrange campo vasto e complexo. O sexo se define por alguns fatores entre os quais sobrelevam o genético ou cromossômico, o gonadal e o somático. As anomalias orgânicas ou funcionais que comprometem um ou mais daqueles fatores, caracterizam os estados intersexuais. Serão abordados a seguir, os quadros clínicos congênitos, deixando de considerar, portanto, os casos de ambigüidade genital decorrentes de entidades patológicas adquiridas após o nascimento.

Quadros clínicos

Na infância e na adolescência, podem ser encontradas as seguintes variedades de intersexo: hermafroditismo verdadeiro, testículo feminizante, pseudo-hermafroditismo feminino e disgenesia gonádica.

Hermafroditismo verdadeiro

O hermafroditismo verdadeiro é condição raríssima, na qual o indivíduo possui tecidos ováricos e testiculares funcionantes. Estes podem coexistir na própria gônada (ovotéstis) ou podem constituir testículo e ovário separadamente, um de cada lado. Casos de ambigüidade genital são freqüentes e, quanto ao cariótipo, podem ser encontradas as seguintes variedades: XX XY ou mosaicos.

Testículo feminizante

O testículo feminizante, também denominado pseudo-hermafroditismo masculino ou, simplesmente, hermafroditismo masculino, é uma forma de intersexo na qual o indivíduo é portador de gônada de estrutura semelhante a testículo, produzindo androgênios e estrogênios. O organismo pode apresentar insensibilidade periférica aos androgênios, acreditando-se que tal fato se deva à falta de enzimas responsáveis pelo desdobramento da testosterona em diidrotestoterona (DHT) que é seu metabólito ativo. Nos casos de testículo feminizante, a determinação do sexo genético revela falta de cromática sexual e cariótipo XY. A síndrome pode ter caráter familiar. As gônadas se localizam na região inguinal ou nas formações labiais do pudendo.

Forma de Morris

Hábito feminino; e mamas de órgãos genitais internos femininos; gônadas na região inguinal; pêlos sexuais escassos ou ausentes; vagina curta, terminando em fundo cego e ausência dos órgãos genitais internos.

Forma de Morris.

Genitália com vagina terminando em fundo cego.

Forma de Lubs
Alguns sinais de virilização; mamas desenvolvidas; gônadas nos lábios maiores do pudendo, clitóris um pouco aumentado (figuras abaixo).

Forma de Lubs

Forma de Lubs. Aspecto da genitália externa

Forma de Gilbert-Dreyfus

Sinais mais acentuados de virilização; gônadas nos lábios maiores do pudendo, os quais embora separados, simulam escroto; clitóris bem desenvolvido, simulando pênis atrófico; presença de seio urogenital, em alguns casos.

Forma de Reifenstein

Hábito masculino; gônadas das formações labiais fundidas na linha mediana; pênis com hipospádia; ginecomastia freqüente, na puberdade.

Forma de Reifenstein – genitália externa

Pseudo-hermafroditismo feminino

O pseudo-hermafroditismo feminino, também denominado hermafroditismo feminino, é caracterizado por sinais de virilização ao nível dos órgãos genitais externos. A ambigüidade genital é verificada ao nascimento e apresenta extensa gama de variações. O clitóris é aumentado e peniforme; os lábios maiores da vulva, parcialmente fundidos, deixam da abertura na base do clitóris, onde se abrem a uretra hipospádica e o vestíbulo vaginal. Os genitais internos são do sexo feminino e as gônadas são ovários. As causas mais comuns do pseudo-hermafroditismo feminino são: hiperplasia congênita das adrenais, neoplasias masculinizantes dos ovários maternos durante a gravidez, e ingestão pela mãe, durante a gestação, de drogas de potencial androgênico.

Disgenesia gonádica

A disgenesia gonádica é síndrome caracterizada por defeitos de formação das gônadas, que inexistem ou se apresentam sob a forma de fitas fibrosas. Freqüentemente, o padrão cromossômico é XO. No entanto, outros padrões cromossômicos anormais podem ser encontrados. Em recém-nascida e durante a infância, é possível suspeitar de disgenesia gonádica se forem encontrados alguns sinais: revestimento cutâneo frouxo, cúbito valgo, implantação baixa das orelhas e dos cabelos na nuca, pregas cutâneas no pescoço e coartação da aorta. Na adolescência, ao quadro descrito se associam o atraso do crescimento, infantilismo sexual e ausência de menarca. Uma variedade de disgenesia gonádica é a síndrome de Turner (figura 18), que reúne a maioria dos caracteres descritos.

Diagnóstico

Todos os casos de estados intersexuais devem ser examinados seguindo-se roteiro propedêutico que inclui: anamnese, exame físico geral, exame ginecológico e exames complementares. Na anamnese, deve se focalizar, especialmente, os antecedentes pessoais e familiares. É importante apurar a ocorrência, na mesma família, de casos semelhantes ao da paciente. O exame físico geral fornece dados importantes como altura, peso, condições dos sistemas ósseo, muscular e glandular, implantação pilosa e distribuição do pânico adiposo. O exame ginecológico começa pelo exame das mamas. Se a paciente se encontra na adolescência, é importante avaliar o desenvolvimento mamário em relação à idade cronológica. No exame do abdome deve-se inspecionar e palpar cuidadosamente as regiões inguinais onde, no caso de testículo feminizante, podem-se encontrar as gônadas, simulando hérnias. O exame da vulva permite classificar o intersexo em dois tipos: com ou sem ambigüidade genital. O toque retal e a vaginoscopia (se possível) completam os tempos obrigatórios do exame ginecológico. Poderão ser realizados os seguintes exames complementares:

1. Determinação da cromatina sexual e cariótipo, para identificar o sexo genético.
2. Determinação da idade óssea.
3. Vaginograma: nos casos de septos transversais ou agenesia parcial da vagina.
4. Ecografia da pelve: para visualização dos órgãos genitais internos.
5. Laparoscopia e/ou pneumopelvigrafia: para visualização dos órgãos genitais internos (útero e ovário) quando a ecografia não for conclusiva.
6. Laparotomia: para inspeção mais ampla da cavidade abdominal e em especial das gônadas.
7. Biópsia de gônadas: pode ser feita durante a laparoscopia ou durante a laparotomia.
8. Dosagens hormonais: estrogênios, progesterona, 17 KS e 17 OH.
9. Urografia excretora para detectar malformações do aparelho urinário.

Tratamento

Quanto mais cedo for diagnosticado o intersexo, mais efetivas serão as medidas terapêuticas. Em casos de ambigüidade genital verificado logo após o nascimento, recomenda-se protelar o registro civil, evitando que o sexo civil adotado fique em desacordo com aquele determinado após exame completo da criança. Ao determinar o tratamento de estados intersexuais, deve-se atentar para os preceitos estabelecidos por Hauser, que vão resumidos a seguir:

– todo recém-nascido com ambigüidade genital e cromatina sexual, deve ser criado como do sexo feminino.
– Quando a cromatina sexual é negativa, a melhor opção é o sexo masculino. Constituem exceção os casos de órgãos genitais externos semelhantes à vulva e de falo rudimentar imprestável para cirurgia corretiva.
– Se, nos casos de ambigüidade genital, houver predominância dos caracteres de um dos sexos, a escolha do sexo deverá obedecer à predominância verificada.

Nos casos de testículo feminizante – forma de Morris – as gônadas devem ser colocadas dentro da cavidade peritonial, mantidos os pedículos vasculares. Com tal medida se evita que as gônadas continuem expostas na região inguinal e sujeitas a traumas. A vagina curta poderá ter sua cavidade ampliada naturalmente, pela própria atividade sexual, ou será ampliada cirurgicamente pela técnica de McIndoe. A forma de Lubs comporta idêntico tratamento, completado com a amputação do clitóris. Nas demais formas, com sinais de virilização mais acentuados, cada caso será analisado dentro dos preceitos terapêuticos de Hauser.

O tratamento do pseudo-hermafroditismo feminino depende de sua causa determinante. No caso da hiperplasia congênita das adrenais, adota se medicação inibidora da produção do ACTH. São empregados os corticóides com tal finalidade. Dentre estes, pode ser escolhida a prednisona e a dose inicial será avaliada frente a cada caso clínico, levando-se em conta os fatores idade, peso e superfície corporal das pacientes. O tratamento se prolongará por tempo indeterminado e as doses de manutenção devem ser prescritas em função de normalizar os níveis de excreção dos 17 KS. Controle clínico e laboratorial deve ser supervisionado por endocrinologista para corrigir eventuais distúrbios decorrentes da depleção salina. Se necessário, serão adotadas medidas cirúrgicas para corrigir deformidades de aspecto virilizante. Tais medidas cabem nos casos de pseudo-hermafroditismo feminino de qualquer origem.

Caso de disgenesia gonádica – Síndrome de Turner – ao início do período de adolescência, são tratados com medicação hormonal, visando o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Estrogênios e progestogênios serão administrados, sugerindo-se o esquema seguinte: etenil-estradiol, 1 mg, via oral, diariamente, durante vinte dias; a partir do 15º dia de tratamento, acrescentar acetato de medroxiprogesterona, 10 mg, via oral, diariamente a durante dez dias. Várias séries do referido tratamento deverão ser administradas, guardando-se intervalos de sete dias. Quando se completar o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, as doses de hormônio poderão ser reduzidas, mas deverão ser mantidas para evitar o aparecimento de fenômenos característicos da síndrome climatérica. No intuito de prevenir transformação maligna dos esboços gonadais, a maioria dos estudiosos recomenda sua exérese, principalmente o cariótipo é XY.

Síndrome de Ulrich-Turner

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Dismenorréia é a menstruação difícil, geralmente acompanhada de dor. Esta definição inclui o conjunto de sintomas responsáveis por manifestações de desconforto, que ocorrem dias antes da menstruação, caracterizando a tensão pré-menstrual. Continue lendo →

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Que significam os termos adolescência e puberdade?De acordo com o Pequeno Dicionário Brasileiro da Língua Portuguesa, de Aurélio Buarque de Hollanda Ferreira, adolescência é o período da vida do homem entre a puberdade e a virilidade (dos 14 aos 25 anos). Continue lendo →

O organismo feminino evolui passando por diversos períodos nos quais se apresenta peculiaridades referentes a fisiologia e a patologia. Infância, puberdade, maturidade sexual, climatério senilidade, sucedem-se gradativamente. Os dois primeiros são assinalados pelo desenvolvimento corporal e por transformações de características marcantes.

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Amenorréia significa ausência de menstruação. O conceito de amenorréia na adolescência é significativamente diverso daquele adotado para a mulher na menacne. A menarca ocorre em nosso meio, com maior freqüência, entre 12 e 14 anos. O limite de idade para o aparecimento da primeira menstruação é 18 anos. A falta de menarca após esta idade indica amenorréia primária. Admitindo-se que a adolescência vai até os 16 anos, fica prejudicado o conceito de amenorréia primária neste período. É preferível considerar-se menarca tardia, a ausência da primeira menstruação entre 14 e 18 anos. Se, porém, forem firmados os diagnósticos de agenesia uterina e o de útero rudimentar sólido, o prognóstico de amenorréia definitiva pode ser traçado. Quanto à amenorréia secundária, sua conceituação é também diferente daquela admitida para mulher em fase de maturidade sexual. Na puberdade, os ciclos de intervalos longos são comuns, havendo necessidade de estabelecer se um critério para se determinar quando uma adolescente se encontra em amenorréia. Adotamos o conceito de que amenorréia secundária é a falta da menstruação por, no mínimo, seis ciclos consecutivos. Continue lendo →