Papanicolaou (1954) introduziu o termo “discariose” para descrever células apresentando anormalidades nucleares as quais variam de alterações leves para lesões apresentando suspeita de invasão. Após um intervalo no qual a terminologia tornou-se confusa por causa da variação entre laboratórios, um grupo de trabalho da Sociedade Britânica de Citologia Clínica (Spriggs et al., 1978) recomendou um retorno ao uso de “discariótica” para descrever células descamadas de lesões variando de NIC I (displasia leve) para lesões apresentando suspeita de invasão. Foi recomendado que o termo “célula maligna” poderia ser usado somente quando o esfregaço apresentasse diagnóstico característico de invasão. Em 1986 um grupo de trabalho da Sociedade Britânica de Citologia Clínica (Evans et al., 1976) ampliou as recomendações de 1978, mas manteve o uso do termo discariose. Para anormalidades não equivalentes à discariose, foi estabelecido que o termo “alterações borderline” seria usado.

Os núcleos de células discarióticas são hipercromáticos e tem, pelo menos, duas vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal. A cromatina nuclear apresenta condensação granular, mas sem a irregularidade acentuada de áreas claras e condensadas que é vista nos núcleos malignos. Os núcleos são comumente regulares na forma, mas aspectos bizarros podem ocorrer. Diferenciação citoplasmática indica o nível de diferenciação na superfície do epitélio do qual a célula foi esfoliada.

A tabela abaixo mostra uma aproximação da lesão histológica esperada, dependendo das células anormais vistas no esfregaço (clique sobre a imagem para ampliar):

Esta é uma simplificação, tanto que outros fatores necessitam ser considerados particularmente no diagnóstico da NIC III.

O diagnóstico histológico do NIC III é feito na presença de três padrões epiteliais (Buckley et al., 1982).

1. Célula pequena indiferenciada (ver 155). Em esfregaços de tais lesões, há um quadro clássico de células discarióticas, pequenas, indiferenciadas, descamadas isoladamente, em grupos frouxos, lâminas coerentes e grupos firmes. Em muitos casos haveria um indício de clareamento do núcleo e esmaecimento da membrana celular; deste modo que o esfregaço teria que ser referido como borderline para invasão.

2. Célula grande indiferenciada (ver 175). Nestes casos as células discarióticas no esfregaço são grandes e do tipo parabasal, mas células discarióticas indiferenciadas isoladas estão comumente presentes como também indicando uma lesão mais severa que NIC II (ver tabela). As células parabasais discarióticas podem ser vistas como células isoladas e como lâminas sinciciais e grupos com bordas celulares indistintos. Pode ser necessário referir ao esfregaço como sugestivo de NIC II/III.

3. Diferenciada (célula grande queratinizada) (ver 178). Cortes de tecido mostram completa desorganização do padrão de crescimento e as células têm uma relação nucleocitoplasmática relativamente baixa; a queratinização e queratose na superfície são comuns. No esfregaço cervical, muitas células se apresentarão como células discarióticas bem diferenciadas, mas a anormalidade nuclear será mais severa que a vista em NIC I. Além disso, células discarióticas indiferenciadas isoladas são anormalmente encontradas. Diferenciação citoplasmática anormal trazendo a forma de “células em fibra”, “células em girino” e outras formas bizarras estão freqüentemente presentes, e quando há degeneração nuclear, o quadro celular pode vir dentro da categoria “borderline para invasão”.

Embora os núcleos de células discarióticas sejam normalmente hipercromáticos em alguns casos, particularmente nos casos de NIC III (células pequenas e grandes), a cromatina nuclear pode ser de coloração clara, mas é habitualmente possível reconhecer a granulação grosseira do padrão de cromatina. Problemas também surgem quando células colunares endocervicais discarióticas estão presentes, sobrepondo-se ao tecido, o qual, será referido como NIC III, no corte histológico.

As figuras desta seção ilustram a variação ampla do padrão celular vista na presença de NIC.

156. Células discarióticas e reativas. As células intermediárias neste campo estão levemente aumentadas, mas por outro lado, os núcleos são normais. Comparar estes com os núcleos densos vistos em duas células parabasais e uma célula intermediária pequena. Estas três células são eosinofílicas e levemente discarióticas (x 160)

157. Discariose leve. Este é outro exemplo no qual, ambas as células de coloração anfofílica reativa e discariose leve. (x 160)

158. Discariose leve. Neste campo é visto um grupo de células levemente discarióticas bem diferenciadas. A coloração nuclear é clara, mas evidentemente granular. (x 120)

159. Discariose leve. Este é outro exemplo de células discarióticas de coloração clara. Notar a irregularidade da membrana nuclear em algumas das células. Algumas dessas alterações podem ser causadas por degeneração. (x 120)

160. Discariose leve para moderada. Grupamento grosseiro de cromatina é mais aparente nestas células e em algumas, o núcleo ocupa mais que dois terços do citoplasma. (x 250)

161. Discariose severa. Neste campo as células discarióticas mostram uma alta relação nucleocitoplasmática, com cromatina frouxa e mal definida em algumas células. (x 160)

162. Discariose moderada para severa. Neste grupo em maior aumento, a aglutinação dos grânulos de cromatina é vista mais claramente. Há irregularidades levemente rígidas da membrana nuclear e a condensação irregular da cromatina é vista abaixo da membrana nuclear. Notar a nitidez da condensação, a qual caracteriza o aspecto da degeneração. (x 40)

163. Discariose moderada para severa. Em outro campo do mesmo esfregaço, algumas células apresentam uma relação nucleocitoplasma muito alta. Um polimorfo fora de foco repousa sobre um núcleo e o núcleo central no topo do campo mostra grumos grosseiros de cromatina nuclear e um indício de clareamento, o qual indica possível invasão. (x 400)

164. Discariose severa. Neste campo são vistas uma célula parabasal e uma discariótica indiferenciada. Notar a condensação de cromatina abaixo da membrana nuclear e irregularidades leves no contorno. (x 620)

165. Discariose severa. Neste exemplo, em pequeno aumento, os núcleos são mais hipercromáticos, uma célula é binucleada e há condensação de cromatina na membrana nuclear em algumas células. (x 160).

166. Discariose severa. Este campo é semelhante, mas há borramento dos detalhes nucleares como resultado de degeneração. (x 160)

167. Discariose severa. Este campo contém núcleos discarióticos desnudos, superpostos a um fundo de células escamosas normais. A falta de citoplasma tona difícil avaliar a anormalidade histológica esperada, mas o tamanho do núcleo faz NIC I ser improvável. (x 160)

168. Discariose severa e infecção por HPV. Comparar 131 e 132. Mesmo em pequeno aumento, pode-se ver que a anormalidade nuclear é mais severa neste campo, no qual também aparecem coilócitos. (x 40)

169. Discariose leve e infecção por HPV. Em maior aumento, a condensação dos grânulos é vista em células multinucleadas e no coilócito jovem. (x 160)

170. Discariose leve com provável infecção por HPV. Célula discariótica e células apresentando alterações degenerativas são vistas entre células queratinizada. Nenhum coilócito está presente, mas é provável que este seja um caso de infecção por HPV. Embora a aparência sugira somente NIC I, células refletindo superfície queratótica, tornam aconselháveis a colposcopia e biópsia. (x 100)

• Casos clínicos de NIC

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Carcinoma de célula escamosa de cérvix, comumente desenvolve-se em epitélio metaplásico de zona de transformação; neoplasia intra-epitelial cervical é raramente vista além da última glândula (Burghardt, 1976). Coppleson & Reid (1973), apresentaram a teoria de que células metaplásicas imaturas são vulneráveis a agentes carcinogênicos (virais ou outros) os quais são transmitidos no coito e alteram o genoma celular para produzir uma linhagem celular que tem potencial neoplásico. Pode ser que anos após este início outros fatores desencadeiem a progressão. É provável que muitos cânceres passem por uma fase intra-epitelial antes de tornarem-se invasivos, mas a cérvix é a única que sendo facilmente acessível permite que as mulheres possam ser examinadas para detectar e tratar a doença em uma fase pré-invasiva. Além disso, o auxílio complementar da colposcopia pode ser utilizado para identificar área de epitélio anormal e assim biópsias dirigidas podem ser feitas para confirmação histológica.

153. NIC: quadro colposcópico. O internáuta poderá recorrer a textos padronizados sobre colposcopia para detalhes do exame colposcópico. Esta figura mostra a cérvix embrocada com ácido acético a 4%, que faz o epitélio rico em núcleos tornar-se densamente branco. Embora isto possa ocorrer em algum epitélio imaturo, o fenômeno é mais evidente em NIC quando a área normal também tem uma borda pouco definida. (SF, x 10)

154. NIC: Secção da cérvix. Este é um corte espesso da cérvix, montado e fotografado. Um manguito vaginal está presente porque uma histerectomia foi realizada neste caso por outras razões. O epitélio escamoso original é refletido da vagina para a ectocérvix. Ao nível da última glândula, este se torna epitélio metaplásico maduro normal. Aproximadamente na metade do percurso entre este nível e o ângulo do orifício externo, há uma mudança súbita do tipo epitelial para um epitélio hipercromático mais fino, o qual penetra dentro das criptas e estende-se para parte mais baixa do canal endocervical. (H&E, x 1,5)

155. NIC: biópsia da cérvix. A mudança súbita do tipo epitelial é vista de novo neste corte. Epitélio escamoso normal está presente em uma metade do espécime e na outra há uma falha completa da diferenciação através de toda espessura do epitélio com algum achatamento da superfície. Este corresponde à definição original de carcinoma in situ (Comitê Internacional sobre definição histológica, 1962), mas poderia agora ser descrito como um NIC III de pequenas células indiferenciadas (Buckley et al., 1982). (H&E, x 80)

Outro teste muito utilizado em diagnóstico é o Teste de Schiller. Aplica-se sobre o colo uterino ou qualquer região genital possível, uma solução de iodo à 1%. Se o as células se corarem com o iodo, o teste será Schiller negativo e iodo positivo e significa que as células naquele local não apresentam nenhuma alteração digna de nota, mas se o teste der Schiller positivo e iodo negativo, significa que existem alterações celulares que necessitam de atenção, pois são células que podem evoluir para um processo patológico. A grande limitação deste teste é a baixa especificidade e fidedignidade, pois cerca de 81% dos testes positivos são, na verdade, falsos-positivos, não sendo confirmadas as NICs ou LIPs na biopsia.

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Organismos inesperados e estruturas podem ser achados no material cervicovaginal. Em alguns casos isto é causado por difusão de infecção extragenital ou contaminação da lâmina de vidro durante o uso ou Durante o processamento.

139. Enterobius vermicularis (vermes em fio de linha): quadro colposcópico. Ovos de Enterobius podem ser achados como um contaminante no esfregaço cérvico-vaginal levados de mulheres e meninas com uma infecção intestinal. No caso ilustrado, o Enterobius causou também uma vulvovaginite em uma criança de sete anos. O calor da lâmpada colposcópica causou a presença do verme n intróito. (salina, X25)

140. Enterobius vermicularis. Esta figura mostra o verme visto na figura anterior e foi montado para fotografia. A compressão causou extravasamento de ovos do corpo do verme e assim o tamanho dos ovos pode ser avaliado. (sem coloração, x 40)

141. Ovos de Enterobius vermicularis. A apresentação mais usual dos ovos é no esfregaço com coloração de Papanicolaou quando a estrutura interna rodeada por uma cápsula quitinosa pode ser vista. É importante notar o tamanho grande destes ovos comparados com as células escamosas normais. Corpos semelhantes, mas menores são algumas vezes achados em esfregaços e confundidos com ovos de Enterobius vermicularis (X 160).

142. Balantidium coli. Este é um exemplo de uma estrutura que poderia levar a um equívoco. O erro não ocorreria se o tamanho menor fosse notado, junto com a falta, tanto da cápsula quitinosa, como da estrutura interna detalhada. (X 160)

143. Balantidium coli. Além disso, em maior aumento, é vista uma borda ciliada. (X 320)

144. Aspergillosis sporangium. Este é um exemplo de contaminação fúngica. (X 160)

145. Aspergillosis sporangium. Em maior aumento é visto o rompimento de um dos conidiósporos com liberação de conídios. (X 400)

146. Piolho. (x 80)

147. Strongiloides. (x 33)

148. Célula vegetal ou esclera. (x 250)

149. Vorticella. Esta é um tipo de planta que é encontrada em aquários, tornando muito provável que este seja um exemplo de contaminação da lâmina de vidro antes ou durante o processamento.

150. Contaminação fecal. Além dos restos amorfos, um fragmento de vegetal não digerido é visto neste campo. Em tais casos é necessário excluir uma fístula anovaginal. (X 250)

151. Material de sutura. Materiais de sutura absorvíveis modernos partiram-se em pequenas partes. Este esfregaço foi feito umas poucas semanas após uma cirurgia reparadora. (x 40)

152. Material de sutura com histiócitos multinucleados gigantes. Neste exemplo, histiócitos multinucleados gigantes estão agindo como células gigantes de corpo estranho. (x 125)

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Herpesvírus e HPV

A identificação do papilomavírus e do herpesvírus como carcinogênicos ou co-carcinogênicos no desenvolvimento do carcinoma de células escamosas do trato genital feminino inferior, tornou-se importante no reconhecimento da presença dessas infecções, pelas alterações celulares vistas, quando estes vírus estão presentes. Em ambas as situações as partículas virais invadem o núcleo da célula e ocasionam alterações degenerativas características como a história natural do processo viral. Quando a degeneração nuclear e celular está completa, as partículas virais são liberadas para penetrar em outras células e repetir o ciclo. A imunidade natural pode fazer a fase aguda autolimitante, mas o DNA viral pode ter entrado no genoma do núcleo replicador, dando uma linha celular neoplásica. O mecanismo “gatilho” secundário que tem sido implicado, inclui paridade (Miller et al., 1980), radioterapia (Choo & Anderson, 1982), fumo, (Trevathan et al., 1983) e imunossupressão (Stanbridge & Butler, 1983).

A presença do herpesvírus pode ser confirmada por cultura e elevação dos níveis de anticorpos, mas o papilomavírus humano (HPV) não tem sido cultivado. Embora a presença de coilocitose ser usualmente considerada patognomônica da infecção por HPV e a confirmação pode ser feita pela identificação de partículas virais usando microscópio de transmissão eletrônica (TEM), pela identificação de elétrons usando imunocitoquímica, ou pelo uso de pesquisa de DNA para identificar o sorotipo preciso.

121. Alterações do herpesvírus. Este campo mostra células isoladas nas quais alguns núcleos são pálidos, ao passo que outras apresentam degeneração nuclear na qual a cromatina parece estar coagulada no centro e também na membrana nuclear. (X 250)

122. Alterações do herpesvírus. Em um estágio mais avançado aparece a multinucleação, com núcleos moldados em grupos compactos. Os núcleos são pálidos com uma aparência de vidro esmerilhado. (X 80)

123. Alterações do herpesvírus. Em maior aumento, estas alterações são vistas mais claramente em uma célula isolada multinucleada. (X 320)

124. Alterações do herpesvírus. Uma característica comum é o borramento da coloração de células afetadas com “pregueamento” dos núcleos. (X 160)

125. Alterações do herpesvírus. Este esfregaço foi coletado de uma paciente com herpes vulvar agudo. A coloração das células afetadas é borrada e também anfofílica. (X 62)

126. Alterações do herpesvírus: inclusões intranucleares. Herpesvírus assim como outras viroses, tais como o citomegalovírus, podem também se apresentar com inclusões intranucleares. Esta seria, no entanto, em estágio tardio de alteração degenerativa, quando partículas virais deixaram a célula e a inclusão consiste em material nuclear residual. Notar que há também condensação de cromatina na membrana nuclear com um halo claro e a inclusão no centro do núcleo. Esta não deveria ser confundida com nucléolos proeminentes. Células multinucleadas estão também presentes. (X 250)

127. Infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV): coilocitose. Purola & Savia (1977) e Meisels e co-autores (1976, 1977) reconheceram coilocitose como diagnóstico da infecção por HPV. Foi também demonstrado que a infecção poderia estar presente no epitélio plano sem verruga evidente. Este campo mostra coilocitose típica com núcleos reativos, aumentados e halo característico profundo separado do citoplasma por uma borda nitidamente condensada. Estes halos devem ser distinguidos dos halos perinucleares finos com uma borda borrada vista em muitas infecções como uma infecção não específica (ver lâmina 55). (X 125)

128. Infecção por HPV: biópsia colposcópica. Este campo mostra tecido do caso mostrado na lâmina 127. Coilócitos são vistos próximos da superfície e a camada superficial está degenerada e queratinizada. Por outro lado, o tecido mostra somente alterações reativas. (H&E, X 62)

129. Partículas virais: TEM. Este campo mostra partículas virais no caso apresentado nas imagens 127 e 128. Partículas virais são escassas nas verrugas genitais e embora a confirmação seja possível por este método, é tedioso e o tempo desperdiçado. A identificação é feita pela morfologia e mensuração de partículas e confirmada por coloração negativa (Stanbridge et al., 1981)

130. Infecção por HPV: coilocitose e células queratinizadas isoladas. A superfície do epitélio infectado pelo HPV comumente mostra hiperqueratose (ver 128). Conseqüentemente escamas anucleadas, queratinizadas e células disqueratóticas são vistas em esfregaços cervicais, além dos coilócitos. Em alguns casos a hiperqueratose e a paraqueratose estão presentes em uma camada espessa que evita esfoliação dos coilócitos tornando impossível um diagnostico firme da infecção por HPV. Contudo, recentemente, a infecção por HPV tem se tornado tão comum e sua associação com neoplasia intra-epitelial é tão estreita que esfregaços repetidos contendo células queratinizadas por garantia seriam confirmadas por colposcopia e biópsia. Coilocitose estão presentes neste campo, mas notar a célula queratinizada isolada ocasionalmente. (X 40)

131. Infecção por HPV: coilocitose e alterações inflamatórias inespecíficas. Reações não específicas são vistas nos esfregaços infectados por HPV da mesma maneira como quando a infecção é causada por outro organismo. Notar a seqüência de células com núcleo pálido aumentado e nucléolos evidentes. (X 120)

132. Infecção por HPV: espícula disqueratótica. Este campo mostra um sincício de células disqueratóticas na forma de uma espícula. É da superfície de uma verruga coberta por espículas queratinizadas.

133. Infecção por HPV: biópsia colposcópica. O corte desta biópsia mostra uma espícula a qual poderia apresentar-se em um esfregaço cervical da mesma maneira como a espícula da lâmina 132. ( H&E, X 37,5)

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As alterações celulares apresentadas nesta secção são causadas por terapia. Será notado que há semelhança na aparência das células causada por diferentes formas de tratamento, como em todos os casos, teria ocorrido distúrbio básico no metabolismo celular. Células muito grandes (macrocitose) e formas celulares bizarras são características são vistas em mulheres com deficiência de ácido fólico onde há alterações no metabolismo de DNA (von Niekerk, 1966) sendo uma provável etiologia comum.

113. Efeito da radiação. Alterações celulares bizarras são comuns por muitos anos após radioterapia. Este campo contém macrófagos e uma célula está coberta compactamente por polimorfos degenerados (compare com a lâmina 56). (X 62)

114. Efeito da radiação. Este campo mostra uma forma de célula bizarra, provavelmente causada por aliteração da divisão celular normal. (X 62)

115. Efeito da radiação X malignidade. Alterações celulares ilustradas nas imagens 113 e 114 não apresentam problemas no diagnóstico, mas quando o esfregaço controle é colhido logo após a radioterapia pode ser difícil distinguir tumor recorrente ao efeito radioativo. Este campo mostra um agrupamento com aspecto acinar, em uma mulher tratada devido à um carcinoma de célula escamosa do colo uterino seis meses antes. Clinicamente, os achados causaram suspeita de recorrência, mas o quadro citológico seria mais sugestivo de um adenocarcinoma. Contudo a presença de anéis concêntricos no citoplasma é realmente um fenômeno de células escamosas e isto foi confirmado pela biópsia, a qual mostrou alterações radioativas em tecido de granulação, sem evidências de neoplasia residual ou recorrente. (X 250)

116. Célula maligna acrescida de efeito de radiação. Este quadro é incluído para comparação. É de novo uma questão de recorrência de carcinoma de célula escamosa da cérvix seguido à radioterapia. Neste campo uma célula escamosa maligna é vista com um macrócito vacuolado. (X 400)

117. Drogas citotóxicas. Notar as alterações similares vistas neste esfregaço, feito de uma mulher que tinha recebido fármacos para tratamento de leucemia. (X 125)

118. Drogas citotóxicas. Este é outro exemplo de esfregaço cervical colhido de mulher recebendo tratamento antileucêmico. Neste campo as células afetadas são do tipo parabasal. Notar o citoplasma espumoso dentro de uma borda citoplasmática bem definida e o núcleo granular. (X 125)

119. Efeito de cauterização com nitrato de prata na cérvix. Macrocitose e formas celulares bizarras são também vistas após lesão do tecido após cautério, diatermia e laser. Este exemplo é visto no esfregaço cervical colhido de uma mulher seis meses após cauterização da cérvix com nitrato de prata. Neste campo há macrocitose de células parabasais. (X 250)

120. Biópsia colposcópica. Devido às anormalidades citológicas, a mulher foi examinada colposcopicamente e a biópsia mostrou uma hiperplasia reativa muito acentuada do epitélio metaplásico. (H&E, X 62)

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Adenose vaginal pode ocorrer como uma anormalidade congênita e também com a exposição do feto ao dietilestilbestrol (DES) no útero (Prins et al., 1976). Por causa da associação de exposição ao DES com adenocarcinoma de vagina, meninas conhecidas por terem sido expostas desta maneira, têm sido controladas com esfregaços por aspiração vaginal. A presença de células colunares alerta para a necessidade de investigação adicional. Em outros casos, em algumas não expostas ao DES, o exame vaginal por outras razões tem mostrado anormalidades nos fórnices. O caso ilustrado aqui cai dentro desta categoria; ela não tinha sido exposta ao DES.

108. Adenose vaginal: colposcopia do fórnix posterior. O fórnix posterior parece vascular e translucente. (SF 0,9% e filtro verde, X 16)

109. Esfregaço dirigido do fórnix posterior. Este esfregaço contém células semelhantes às células colunares endocervicais não esperadas em um esfregaço dirigido do fórnix posterior. (X 250)

110. Cicatrização de adenose vaginal: colposcopia. Seis meses mais tarde, pode ser visto que a maior parte do epitélio colunar foi substituído por metaplasia escamosa. (SF 0,9%, filtro verde, X 10)

111. Esfregaço dirigido do fórnix posterior. O esfregaço colposcopicamente dirigido parece agora conter células metaplásicas. (X 250)

112. Biópsia colposcópica do fórnix posterior. Este corte é de uma biópsia colposcópica feita na segunda visita. A superfície é recoberta por epitélio escamoso intacto e uma cripta residual é visto no estroma. (H&E, X 62)

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Durante a gestação, focos de decídua podem se formar em qualquer epitélio que deriva do ducto mülleriano. Quando isto ocorre na cérvix, as células descamadas da área são características, mas podem causar preocupação se não reconhecidas.

104. Reação decidual. Este campo mostra células descamadas. Uma é parcialmente obscurecida por uma célula escamosa, mas a outra pode ser vista por ser uma célula grande com citoplasma claro e um núcleo granular e pálido com grande nucléolo rosa. Neste caso o núcleo é binucleado. (X 250)

105. Reação decidual: colposcopia. Neste caso a reação decidual é apresentada como uma lesão em forma de cúpula branda na cérvix a qual pode ser vista a olho nu, causando suspeita clínica de neoplasma. (SF 0,9%, X 160)

106. Reação decidual: biópsia colposcópica. Biópsia dirigida mostra um epitélio escamoso delgado sobre o estroma edemaciado o qual contém células deciduais. ( H&E, X 62)

107. Reação decidual: biópsia colposcópica. Em maior aumento as células deciduais na biópsia podem ser comparadas com as células da lâmina 104. (H&E, X 125)

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Esta é uma reação linfocitária a qual é usualmente vista na profundidade do epitélio cervical, mas tem sido encontrada no fundo do epitélio vaginal. A coleção de linfócitos apresenta folículos normais com linfócitos maduros na periferia e formas imaturas no centro. A condição é mais comum nas mulheres pós-menopáusicas, mas também é vista como reação da infecção de Chlamydia (66). Nesses casos a cérvix é granular no exame colposcópico.

100. Cervicite folicular. O quadro citológico visto neste campo é característico, com uma placa de pequenas células hipercromática, estas tendo uma relação núcleo-citoplasma muito alta. Nestes casos, as células presentes são principalmente linfócitos maduros, mas quando há uma predominância de células imaturas, isto pode causar suspeita de linfoma. (X 62)

101. Cervicite folicular. Em grande aumento, um outro campo do mesmo caso mostra formas imaturas. (X 250)

102. Cervicite folicular: biópsia colposcópica. No exame colposcópico uma área de granularidade vascular foi vista na cérvix e esta foi biopsiada. A secção mostra tecido traumatizado, mas permanece um folículo linfóide na profundidade em vermelho, a superfície epitelial necrosada pode ser reconhecida. (H&E, X 62)

103. Cervicite folicular: biópsia colposcópica. Este campo mostra o centro do folículo no mesmo aumento como a da lâmina 101, o que permite comparação das células (H&E, X 250)

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Esfregaços de mulheres pós-menopáusicas com vaginite atrófica mostram uma variedade ampla de alterações celulares resultantes da associação com infecção inespecífica. Em alguns casos o grau de anormalidade pode ser tão acentuado que causa suspeita de discariose. Com este grau de anormalidade é aconselhável repetir o esfregaço após o uso de creme estrogênico por quatro semanas. O tratamento causa maturação do epitélio escamoso pelo efeito direto de estrógeno no órgão alvo (vagina). Este é mais seguro que o estrógeno sistêmico, já que a resposta do órgão alvo varia com o tratamento sistêmico. Além disso, o epitélio atrófico é fino e facilmente traumatizável. A lesão pode ser microscópica, mas é refletida pelo conteúdo do esfregaço. Em três casos histiócitos e polimorfos estão presentes com histiócitos multinucleados e fibroblasto, os quais sugerem uma reação granulomatosa como a vista no tecido de granulação. Ulceração clínica também resulta em um quadro celular característico e esta pode ocorrer em mulheres com prolapso ulcerado ou em quem está usando anéis pessários.

90. Vaginite atrófica. Este campo mostra um aspecto comum com fundo seroro, hemácias e células inflamatórias obscurecendo um esfregaço atrófico. A reação à coloração é pobre por causa de alguma secagem antes da fixação. (X 40)

91. Vaginite atrófica: “manchas azuis”. Este é um outro exemplo de vaginite atrófica com células inflamatórias, muitos restos no fundo e células parabasais mostrando alterações degenerativas variadas. No centro do campo está uma estrutura redonda corada em azul-escuro. Estas são achadas em esfregaço atrófico e causariam suspeita de malignidade. A causa é incerta, embora várias teorias tenham sido propostas (Ziabkowski & Naylor, 1976). É mais provável que esta seja uma forma de DNA ou RNA alterados do que a presença de muco espessado. (X160)

92. Vaginite atrófica: “manchas azuis”. Em aumento maior a aparência sugere que este é o contorno de uma célula obscurecida por material finamente pulverizado, denso, o qual cora em azul escuro. (X 400)

93. Vaginite atrófica. Um outro exemplo mostra uma ração de coloração pobre. O fundo consiste principalmente de polimorfos e restos nucleares. Algumas células parabasais apresentam núcleo reativo e pálido e grande, enquanto que em outras os núcleos ficaram picnóticos. A despeito da ração pobre à coloração, a queratinização do citoplasma pode ser reconhecida em algumas células. (X 80)

94. Vaginite atrófica: alterações borderline. Este campo demonstra o grau de anormalidade que pode ser visto em um esfregaço atrófico benigno. Cariólise e degeneração nuclear estão presentes e células de formas bizarras são vistas. Em algumas células a necrose coagulativa causa irregularidade nuclear a qual está próxima à discariose. (X 125)

95. O mesmo caso (94) após creme vaginal estrogênico. O aspecto deste campo é bastante diferente. Há mesmo exsudato de células inflamatórias e a maioria das células presentes são intermediárias normais. Uma célula parabasal queratinizada permanece. Se células discarióticas estivessem presentes neste caso, elas estariam agora em destaque contra um fundo de células normais maduras. O creme vaginal estrogênico foi usado por quatro semanas, neste caso. (X 125)

96. Vaginite atrófica com tecido de granulação. Neste exemplo as poucas células escamosas presentes mostram uma variação na maturação. Histiócitos e polimorfos estão presentes, com um histiócito multinuclear gigante e células alongadas com citoplasma frouxo, que são fibroblastos. O quadro sugere uma reação de granulação que nesta situação é mais comum ser tecido de granulação não específica. (X 80).

97. Vaginite atrófica com tecido de granulação. Este campo mostra uma figura similar com uma célula gigante multinucleada sobreposta a células escamosas. (X 100)

98. Ulceração vaginal. Uma figura mais exuberante é vista quando úlceras francas estão presentes; esta mulher usava um anel pessário para controlar o prolapso. O esfregaço contém muitos histiócitos multinucleados com fibroblastos e polimorfos. (X 125)

99. Procidência ulcerada: regeneração epitelial. Em casos com ulceração clínica é comum ter regeneração tecidual na borda da úlcera. Quando essas células são vistas no esfregaço, elas podem causar suspeita de malignidade. Este exemplo é típico de uma placa de células semelhantes, a qual apresenta-se como uma camada única de células pavimentosas. A aparência lembra a borda de uma cultura de tecido em crescimento. Existe algum pleomorfismo e os nucléolos são proeminentes. Em algumas células eles são grandes e em outras células eles são múltiplos; uma mitose também está presente. A principal característica em favor de uma lesão benigna é o padrão da cromatina nuclear, pálida e regular. Deveria também ser notado que os nucléolos são regulares na forma e a mitose normal. (X 250)

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Esta pode resultar de trauma persistente e infecção crônica e em particular da infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV). O quadro histológico é de hiperqueratose, com células escamosas queratinizadas anucleadas ou paraqueratose, quando são vistas células queratinizadas com núcleos picnóticos degenerados.

Reação de superfície deste tipo pode ser inespecífica e benigna, ou associada com infecção por HPV mas, em ambos os casos, a espessura das camadas protetoras pode impedir esfoliação de células anormais subjacentes. Persistência desses achados produz investigações adicionais pela colposcopia e biópsia dirigida.

79. Células em fibras. Este campo mostra células em fibras alongadas, que é uma maneira na qual a reação da superfície pode apresentar-se no esfregaço cervical. (X 160)

80. Pólipo cervical infectado. Em grande aumento células em fibra semelhantes, mostrando nucléolos proeminentes, são vistas na superfície de um grupo firme de células. Esta paciente tinha um pólipo cervical infectado benigno com foco de tecido de granulação. (X 250).

81. Células disquertóticas (paraqueratose). Este campo mostra uma placa de células queratinizadas com núcleos picnóticos grandes e degenerados. Células escamosas mostrando núcleos pálidos, aumentados, também estão presentes. Este quadro poderia refletir infecção por HPV, mas neste caso foi resultado do trauma de um grande pólipo cervical presente no intróito. (X 250)

82. Pérola córnea. Pérolas córneas são normalmente benignas e resultam de escarificação de uma cripta aberta a qual foi bloqueada por metaplasia escamosa. Elas podem também refletir um simples nódulo epitelial no epitélio escamoso original. Nestes casos a cromatina nuclear parece benigna, como neste campo. (X 160)

83. Pérola córnea disqueratótica. Esta figura é introduzida por comparação com 82. Pode ser visto que o citoplasma é queratinizado e os núcleos são hipercromáticos e pleomóficos. Esta aparência é mais comumente associada com doenças latentes tal como queratose verrucosa. (x 120)

• Casos ilustrativos

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