O próximo grupo de casos ilustra o alcance das lesões que podem apresentar-se como pequenas células no esfregaço cervical. Estas podem ser encontradas como células isoladas, quando isto é freqüentemente possível para identificar as características nucleares e citoplasmáticas que indicam a natureza das lesões, mas em muitos casos estas células foram achadas em placas densas ou grupos, os quais fazem a avaliação da morfologia celular individual muito difícil. Sob estas circunstâncias é somente possível dar uma avaliação do diagnóstico diferencial.
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Discrepâncias da correlação cito-histológica
Os casos apresentados nesta seção ilustram algumas das circunstâncias, nas quais isto pode ocorrer. Subestimação do grau de anormalidade no esfregaço cervical ocorre quando os esfregaços são feitos abaixo do ideal e quando estão presentes relativamente poucas células anormais. Meticuloso reexame nestes casos normalmente identifica umas poucas células as quais teriam causado suspeita de anormalidades. Este é o tipo do caso que é perdido, quando citologistas estão sob pressão para examinar um número excessivo de lâminas e demonstra a necessidade de uma equipe adequada no laboratório de citologia (publicação do Grupo de trabalho do Colegiado de Citologia Cervical, 1987). Em outros casos, a aparência pode ser mal-interpretada e isto normalmente resulta em infecção ou degeneração. Há também casos quando o prognóstico citológico da anormalidade não é confirmado por biópsia cervical (Byrne et al., 1988). Com o aumento da incidência de infecção por HPV, esfoliação pode ser prevenida por hiperqueratose e paraqueratose e a presença de células queratinizadas no esfregaço é um marco para indicar a necessidade de um seguimento cuidadoso. Os casos 2 a 7 foram tirados de um estudo no qual 902 mulheres foram examinadas colposcopicamente, assim como retirado esfregaço cervical. Vinte e nove mulheres apresentaram anormalidades colposcópicas enquanto seus esfregaços cervicais eram negativos, ou foram descritos como tendo somente alterações infamatórias borderline. Revisão dos materiais citológico e histológico foi possível em 11 casos, proporcionando 22 esfregaços cervicais e 14 espécimes de biópsia. Uma estimativa foi feita para identificar marcadores no esfregaço cervical, os quais poderiam alertar os citologistas para a necessidade de um seguimento adicionaI. Em paralelo, uma série controle de 22 esfregaços sabidamente negativos foram estudados aplicando o mesmo critério. A maioria das características descobertas foram as seguintes: Continue lendo
Casos problemas
Nos capítulos anteriores, foi feita uma tentativa para ilustrar o alcance dos aspectos citológicos encontrados nos tipos celulares específicos e também com diferentes lesões patológicas. Este capítulo apresenta casos de maior extensão para ilustrar várias áreas problemáticas na citologia ginecológica. Estas incluem a necessidade de reconhecer os múltiplos tipos de células anormais na lesão combinada, a falha aparente da correlação cito-histológica e o diagnóstico diferencial nas lesões de pequenas células indiferenciadas.
Ovário
A citologia dos tumores ovarianos normalmente ocupa-se do estudo do fluido peritoneal ou aspiração com agulha fina de massas ovarianas, e aos leitores são recomendados textos nos quais o assunto é discutido, para maiores detalhes. Esta sessão ilustra os casos ocasionais nos quais o exame do esfregaço vaginal ou cervical sugere a presença provável de carcinoma ovariano. Continue lendo
Vagina
Um caso de adenose vaginal benigna é ilustrado em 108 a 112. Aquela paciente não havia sido exposta ao DES intra-útero, assim, foi este um exemplo de adenose vaginal congênita. Casos de adenocarcinoma desenvolvidos em meninas expostas ao DES têm sido mais raros neste país (Inglaterra) do que nos EUA, mas aqui apresentado foi um deles (Buckley et al., 1982). A paciente tinha sido exposta ao DES no primeiro trimestre da gestação de sua mãe. Ela teve uma menarca precoce mas por outro lado esteve bem até começar a usar contraceptivos orais com 16 anos. Aos 17 anos de idade ela apresentou-se com sangra-mento pós-coito, e um tumor foi achado ao exame clínico. Continue lendo
Citologia de outros locais
Diversos tipos de cânceres desenvolvem-se em outras estruturas genitais femininas, dentre elas estão: Continue lendo
Método de blocos celulares
Como mostrado anteriormente, muito do material coletado da cavidade endometrial é na forma de fragmentos de tecidos ou microbiópsias. Quando concentrados dentro de um bloco celular e processados histologicamente, cortes são semelhantes aos da curetagem endometrial. Esta tem a vantagem de mostrar o padrão tecidual, mas morfologia celular individual pode ser desapercebida, Como o bloco consiste de múltiplos fragmentos com uma variedade de aspectos histológicos, é essencial fazer cortes seriados do bloco, examinando cada parte corte.
Adenocarcinoma do endométrio
Citologia dos aspirados endometriais
As dificuldades no diagnostico de lesões endometriais através de células presentes no material cervicovaginal têm sido ilustradas. Espera-se que o resultado seja mais seguro com material bem preservado, aspirado diretamente da cavidade uterina. Excelentes resultados têm sido obtidos por alguns (Morse et al., 1982; Skaarland, 1986), mas a interpretação é ainda difícil e além da perícia citológica, destreza considerável é necessária na coleta do aspirado. Continue lendo
Mola hidatiforme
Adenocarcinoma do endométrio perdido na curetagem
É importante lembrar que o adenocarcinoma do endométrio pode ser perdido pela curetagem (Butler et al., 1971). Devido a isto, ênfase oportuna deve ser dada na presença de células colunares malignas no esfregaço, e uma curetagem negativa não excluiriam investigação adicional. Continue lendo
Carcinoma adenoescamoso e adenocantoma do endométrio
Não é excepcional ter alterações escamóides benignas em um adenocarcinoma do endométrio, e esta condição é chamada adenocantoma, Mais raramente o componente escamoso é também maligno e a lesão é então um carcinoma adenoescamoso. A distinção é importante por causa do prognóstico menos favorável no caso de carcinoma adenoescamoso. O diagnóstico é normalmente feito histologicamente, embora a probabilidade de um componente escamoso possa ser predita pela presença de células escamosas anormais no esfregaço. Contudo não é normalmente possível decidir se tais células escamosas são benignas ou malignas. Casos 6 e 7 ilustram este fato. Continue lendo
Exemplos de adenocarcinoma do endométrio
Semelhanças entre células endometriais malignas e reativas
Estes exemplos aos pares demonstram a dificuldade era estabelecer o grau de anormalidade esperada pelo aspecto de células endometriais atípicas como as vistas no esfregaço cervicovaginal. Há de ser Lembrado que as células vieram da cavidade uterina, no fluido menstrual ou seroso, e algum grau de degeneração seria esperado. Em cada um destes pares o exemplo de adenocarcinoma é apresentado primeiro. Em todos estes casos a curetagem foi essencial para estabelecer o diagnostico. Continue lendo
Citologia endometrial
É usual ver células endometriais no esfregaço cervicovaginal relacionadas à menstruação e exemplos são mostrados no Capítulo 1. Na presença de adenocarcinoma do endométrio a esfoliação profusa no diagnóstico de células malignas ocorre em, talvez, 20% dos casos; em outros 20% pode não haver esfoliação e nenhuma característica para causar suspeitas de patologia endometrial. Na maioria restante, embora células diagnosticadas não sejam vistas, pode haver características as quais indicam a necessidade de investigação adicional. O diagnóstico final deve ser histológico. Continue lendo
Casos variados
O carcinoma da cérvix pode ser tanto do tipo adenoescamoso como escamoso. Nestes casos tanto um como ambos os elementos podem ser in situ ou invasivos. Continue lendo
Exemplos de casos com adenocarcinoma da cérvix
Existem três tipos principais de adenocarcinoma da cérvix. O padrão do tumor pode ser endocervical, endometrial ou de células claras (mesonefróide). Continue lendo
Exemplos de casos com carcinoma de célula escamosa
Critério de Malignidade
Quando preparações citológicas não ginecológicas são realizadas é necessário distinguir entre células normais reativas e malignas. Nas preparações ginecológicas há a complicação adicional de reconhecer células discarióticas, as quais é necessário distinguir entre uma lesão intra-epitelial e uma invasiva. A confiabilidade do relatório depende do reconhecimento de um bom critério de malignidade e em muitos casos o diagnóstico pode ser tão acurado como em um corte de tecidos. Contudo, tem que ser aceito que há casos nos quais os critérios de malignidade são insuficientes, embora características suspeitas possam estar presentes. Nestes casos as células anormais seriam descritas como discarióticas, com uma afirmação suplementar esboçando as razões para suspeita de uma lesão invasiva. É importante como isto modificará a conduta clínica do caso, particularmente com respeito ao tamanho e profundidade da biópsia. Continue lendo