Estes exemplos aos pares demonstram a dificuldade era estabelecer o grau de anormalidade esperada pelo aspecto de células endometriais atípicas como as vistas no esfregaço cervicovaginal. Há de ser Lembrado que as células vieram da cavidade uterina, no fluido menstrual ou seroso, e algum grau de degeneração seria esperado. Em cada um destes pares o exemplo de adenocarcinoma é apresentado primeiro. Em todos estes casos a curetagem foi essencial para estabelecer o diagnostico.

Par 1

271 Adenocarcinoma (cortesia Dr. J. K. Frost, John Hopkins Hospital). (x 280)

272 Reação ao DIU. Este fragmento de tecido mostra vacuolização citoplasmática e estão presentes os nucléolos proeminentes. Contudo, não existe nenhuma irregularidade da cromatina nuclear. (x 250)

Par 2

273 Adenocarcinoma. Os núcleos neste grupo de células não sôo mais que discarióticos, mas adenocarcinoma de endométrio foi descoberto na curetagem. (x 250)

274 Pólipo endometrial infectado. Esta fotografia demonstra a necessária prudência quando a degeneração nuclear está presente. Necrose coagulativa faz o padrão de cromatina nuclear coagulativa faz o padrão de cromatina nuclear parecer mais anormal do que as células em 273. Esta mulher tinha um pó1ipo endometrial que apareceu através do orifício externo. Nenhuma evidência de malignidade foi achada. (x 250)

Par 3

275 Adenocarcinoma. Os núcleos neste fragmento mostram um padrão de cromatina irregular assim também como vacuolização do citoplasma, polimorfos nos vacúolos. (x 250)

276 Hiperplasia cística do endométrio. Curetagem mostrou somente hiperplasia cística nesta mulher, mas será visto que a anormalidade nuclear é tão acentuada quanto aquela vista em 275. (x 250)

Par 4

277 Adenocarcinoma. Este é um outro exemplo de presença de núcleos discarióticos nas células as quais formam um Rícino vacuolado. Na paciente foi mais tarde diagnosticado por curetagem um adenocarcinoma do endométrio. (x 250)

278 Hiperplasia atípica do endométrio. Comparação com este campo mostra anormalidade nuclear muito semelhante. A comparação da morfologia celular entre carcinoma bem diferenciado e hiperplasia atípica é menos surpreendente, pois estes podem ser difíceis distinguir no corte histológico da curetagem. X (250)

• Exemplos de adenocarcinoma do endométrio
• Carcinoma adenoescamoso e adenocantoma do endométrio
• Adenocarcinoma do endométrio perdido na curetagem
• Mola hidatiforme

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É usual ver células endometriais no esfregaço cervicovaginal relacionadas à menstruação e exemplos são mostrados no Capítulo 1. Na presença de adenocarcinoma do endométrio a esfoliação profusa no diagnóstico de células malignas ocorre em, talvez, 20% dos casos; em outros 20% pode não haver esfoliação e nenhuma característica para causar suspeitas de patologia endometrial. Na maioria restante, embora células diagnosticadas não sejam vistas, pode haver características as quais indicam a necessidade de investigação adicional. O diagnóstico final deve ser histológico. Continue lendo →

O carcinoma da cérvix pode ser tanto do tipo adenoescamoso como escamoso. Nestes casos tanto um como ambos os elementos podem ser in situ ou invasivos.

Caso 1: Carcinoma adenoescamoso combinado (Cortesia de Dr. J.K. Frost John Hopkins Hospital)

244 Células escamosas malignas. Este campo contém um grupo de células escamosas malignas com uma célula levemente discariótica. (x 280)

245 Fragmentos acinares. Fragmentos acinares malignos são vistos em outro campo do mesmo esfregaço. Um girino encontra-se sobre um dos ácinos. Ambos, carcinoma de células escamosas invasivas e adenocarcinoma, estavam presentes na biópsia. (x 280)

Caso 2: Adenocarcinoma com NIC III (cortesia Dr. A. Kertesz, Merthyr Tydfil)

246 Discariose severa. Este campo apresenta lâminas e grupos de células severamente discarióticas, mas há também um indício de estrutura papilar. (x 250)

247 Adenocarcinoma com NIC III: cone biópsia. O cone biópsia mostrou áreas de NIC III. Neste campo células coadunares residuais benignas estão presentes na superfície. (H & E, x 62)

248 Adenocarcinoma com NIC III: cone biópsia. Outra secção mostrou um adenocarcinoma bem diferenciado do tipo endocervical. (H & E, x 62)

Caso 3: Adenocarcinoma In Situ

Este caso é incluído já que a aparência citológica mostra muita das características consideradas como diagnósticos de adenocarcinoma in situ (Ayer et al., 1987).

249 Glândula endocervical. Este campo mostra uma glândula em perfil com pseudo-estratificação. (x 80)

250 Glândula endocervical. Neste quadro a superfície do epitélio colunar das glândulas esfoliou com glândula em forma de dedo projetando-se do estroma. (x 80)

251 Células colunares discarióticas. Em outro lugar do esfregaço uma camada de células discarióticas indiferenciadas pode ser comparada com uma placa de células colunares discarióticas. Notar o nucléolo evidente e o núcleo pálido na célula glandular (flecha). (x 160)

252 Borda em forma de asa. Este campo apresenta uma abertura glandular com pseudo-estratificação. Notar a borda em forma de asa sobre a superfície. Ayer et al. consideram ser esta uma importante característica diagnóstica. (x 160)

253 Adenocarcinoma in situ: cone biópsia. Este corte mostra um adenocarcinoma in situ bem diferenciado. (H & E, x 16)

254 Adenocarcinoma in situ: cone biópsia. Isto é visto mais claramente em aumento maior. (H & E, x 160)

255 Adenocarcinoma in-sito: cone biópsia. Áreas de metaplasia escamosa estão presentes as quais mostram focos de muco residual corados em vermelho com PAS-diastase. O componente de adenocarcinoma in sito é também fortemente positivo para muco. (PAS-diastase, x 160)

Caso 4: Melanoma maligno de cérvix (cortesia Edgware General Hospital)

256 Melanoma maligno. Pigmento é visto no grupo de células neste campo. (x 160)

257 Melanoma maligno. Em aumento maior irregularidades do padrão de cromatina nuclear podem ser vistas através da deposição de pigmento espesso. Em particular, notar os macronucléolos debilmente discerníveis. Estes podem ser uma importante característica diagnostica nos casos de melanoma amelanótico (ver 336 e 339). (x 400)

258 Melanoma maligno: biópsia cervical. Compare as células componentes do tecido com aquelas vistas no esfregaço cervical. Notar os macronucléolos. (H & E, x 160)

Caso 5: Carcinoma basoescamoso da cérvix

259 Células malignas pobremente diferenciadas. Um grupo de células malignas pobremente diferenciadas é visto neste campo. Elas não mostram nenhuma característica sugerindo diferenciação Celular escamosa ou colunas. (x 250)

260 Carcinoma basoescamoso da cérvix: biópsia cervical. Em pequeno aumento ninhos de células tumorais são vistos no estroma. Este foi diagnosticado como um carcinoma de células basoescamosas. (H & E, x 18)

261 Carcinoma da cérvix basoescamoso: biópsia cervical. Em aumento maior as células tumorais podem ser comparadas com aquelas vistas no esfregaço cervical. Notar a coloração mais escura das células endoteliais. (H & E, x 250)

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Existem três tipos principais de adenocarcinoma da cérvix. O padrão do tumor pode ser endocervical, endometrial ou de células claras (mesonefróide).

Caso 1:

236 Células malignas pobremente diferenciadas. Grupamentos de células malignas pobremente diferenciadas são vistas neste campo. (x 250)

237 Células malignas pobremente diferenciadas. Em aumento muito maior o citoplasma é visto e parece ser do tipo endocervical. (x 620)

238 Adenocarcinoma da cérvix: biópsia cervical. É interessante que cortes da cérvix mostram um tumor pobremente diferenciado do tipo de células claras (mesonefróide). (H & E, x 62)

Caso 2: Adenocarcinoma da cérvix células claras

239 Células malignas. Este esfregaço foi tirado de uma mulher de 24 anos de idade. Mostra um quadro pleomórfico de células malignas do tipo células claras. (x 250)

240 Adenocarcinoma da cérvix: colposcopia. Em aumento muito maior o tumor pode ser visto em uma saliência do colo. Note o padrão vascular irregular (solução salina). (x 40)

241 Adenocarcinoma da cérvix: histerectomia Wertheim. Cortes mostram um adenocarcinoma do tipo mesonefróide. Uma glândula mostra uma forma de prego. (H & E, x 62)

Caso 3: Adenocarcinoma – tipo endocervical

242 Células colunares endocervicais malignas. Será visto em pequeno aumento o fragmento de tecido que se assemelha à aparência que seria encontrada nas células colunares endocervicais reativas. (x 62)

243 Células coadunares endocervicais malignas. Em maior aumento pode ser visto que o núcleo apresenta bom critério de malignidade (compare com 78). Este diagnóstico foi confirmado em corte de tecido. (x 250)

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Caso 1

216 Células escamosas malignas. Células escamosas malignas são vistas e uma célula binucleada tem uma célula queratinizada menor sobreposta a ela. Notar a tendência de arcos concêntricos do citoplasma; este suporta um diagnostico de carcinoma de células escamosas. (x 250)

217 Pérola maligna. Em outro campo há um bom exemplo de uma pérola maligna. (x 250)

218 Sincício. Em um pequeno aumento em outro campo é visto um sincício mais pálido, pobremente corado. Este não é obviamente maligno e poderia refletir uma reação histiocítica. (x 125)

219 Carcinoma de célula escamosa: biópsia cervical. A biópsia deste caso mostra digitações de tecido maligno em um estroma reativo. (H & E, x 62)

Caso 2

220 Célula maligna degenerada. Neste campo é vista uma célula maligna bem diferenciada, isolada, apresentando degeneração nuclear e fragmentação periférica do citoplasma, (x 400)

221 Células malignas pobremente diferenciadas. Em outro lugar, as células malignas estão mais bem preservadas, mas menos diferenciadas. (x 400)

222 Moldura nuclear. Este grupo é apresentado com intuito de demonstrar moldura do núcleo de uma célula no citoplasma de uma outra e formação precoce de pérola. (x 400)

223 Carcinoma de célula escamosa: biópsia cervical. A biópsia mostra tumor infiltrante de uma cripta. (H & E, X 40)

224 Carcinoma de célula escamosa: biópsia cervical. Em maior aumento, pleomorfismo visto no esfregaço cervical é ilustrado. (H & E, x 160)

Caso 3: Carcinoma de célula escamosa com infecção por Herpes vírus

225 Alterações herpéticas. Este caso está incluído como um exemplo interessante de infecção por herpes vírus superposto a um carcinoma de célula escamosa. Neste campo são vistas células isoladas de baixo potencial e células multinucleadas com inclusões nucleares características do herpes, mas é difícil ter segurança de se estas células são também malignas. (x 125)

226 Células malignas. Em grande aumento são vistas células malignas isoladas, as quais têm núcleos em “vidro esmerilhado” em algumas e grumos de cromatina nuclear em outras. Nucléolos estão também presentes. (x 620)

227 Célula multinucleada. Compare esta célula com a vista em 126. Ambas mostram núcleo repleto de inclusões intranucleares. Em ambos os casos, as aparências sugerem não mais que infecção por herpesvírus. (x 620)

228 Carcinoma de célula escamosa com infecção por herpesvírus: biópsia cervical. Tecido tumoral deste caso mostra uma variação semelhante de células malignas, mas as alterações típicas do herpes não são vistas. A presença de infecção por herpes-vírus foi confirmada neste caso. (H & E, x 250)

Caso 4: Recorrência após radiação

229 Células malignas discarióticas. Esta paciente teve um carcinoma de células escamosas da cérvix tratado com radioterapia meses antes. Este campo mostra células malignas indiferenciadas pequenas e uma camada de células discarióticas mais escuras. (x 160)

230 Célula maligna e efeito da radiação. Este campo mostra células malignas indiferenciadas menores com uma grande célula parabasal que apresenta alterações provavelmente devidas à radiação. (x 160)

231 Célula “em girino” maligna. O tumor original era um carcinoma escamoso queratinizado bem diferenciado, mas o “’girino” presente neste campo foi uma das células menos diferenciadas no esfregaço, Como esta paciente tinha uma recorrência clínica evidente, nenhum tecido está utilizável. (x 400)

Caso 5: Recorrência após Radiação

232 Célula pleomórfica. Este é outro exemplo de recorrência após radioterapia, mostrando um quadro pleomórfico de células indiferenciadas grandes com nucléolo proeminente e vacuolização citoplasmática. Uma célula multinucleada é apresentada. (x 125)

233 Fragmento de tecido. Em outro campo um fragmento de tecido é visto e consiste de células semelhantes. (x 125)

234 Recorrência após radiação: biópsia de pólipo. Neste caso a recorrência foi em um pólipo endocervical e este corte mostra preferivelmente células tumorais palidamente coradas infiltrando o pó1ipo. Note as células coadunares restantes na superfície. (H & E, x 125)

235 Recorrência após radiação: biópsia de pólipo. Em aumento maior as células do tumor no tecido podem ser comparadas com aquelas vistas no esfregaço cervical. (H & E, x 250)

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Quando preparações citológicas não ginecológicas são realizadas é necessário distinguir entre células normais reativas e malignas. Nas preparações ginecológicas há a complicação adicional de reconhecer células discarióticas, as quais é necessário distinguir entre uma lesão intra-epitelial e uma invasiva. A confiabilidade do relatório depende do reconhecimento de um bom critério de malignidade e em muitos casos o diagnóstico pode ser tão acurado como em um corte de tecidos. Contudo, tem que ser aceito que há casos nos quais os critérios de malignidade são insuficientes, embora características suspeitas possam estar presentes. Nestes casos as células anormais seriam descritas como discarióticas, com uma afirmação suplementar esboçando as razões para suspeita de uma lesão invasiva. É importante como isto modificará a conduta clínica do caso, particularmente com respeito ao tamanho e profundidade da biópsia.

O critério mais comum de irregularidade são as alterações nucleares e nucleolares, relacionamento do núcleo com citoplasma e relacionamento de uma célula com outra. Outras características tais como multinucleação, hipercromatismo, forma da célula e pleomorfismo, tem que ser aplicadas com cautela. Já se tem mostrado que estas alterações podem refletir somente reação e regeneração celular.

198. Núcleos malignos: grumos de cromatina. Em células discarióticas há grumos grosseiros de cromatina, mas a cromatina é uniformemente distribuída através do núcleo. Em comparação, o núcleo neste campo mostra-se grande, com grumos irregulares de cromatina com áreas claras irregulares entre eles. É importante se estar certo de que os grumos de cromatina têm uma borda nítida, assim como a necrose coagulativa dá uma aparência semelhante exceto pelas bordas borradas e difusas. Isto pode também se aplicar para condensação irregular de cromatina na membrana nuclear. Esta característica é também vista neste núcleo. Irregularidades da membrana nuclear são também importantes e um entalhe nítido com esmaecimento de um pólo é visto neste núcleo. (x 620)

199. Carcinoma de célula escamosa: biópsia em cunha. Exame do tecido do câncer invasivo neste caso mostra que as mesmas irregularidades da cromatina estão presentes. (H&E, X125)

200. Carcinoma de célula escamosa: biópsia em cunha. Esta é mais aparente quando o tecido é fotografado no mesmo aumento que a preparação citologia. Notar o formato irregular dos nucléolos. (H&E, x 620)

201. Núcleos malignos: membrana nuclear. Neste exemplo existe irregularidade da cromatina condensada na membrana nuclear. Em um pólo é muito espesso e no outro está ausente. Notar também a irregularidade da forma dos nucléolos e a espiculação da cromatina nuclear e membrana nucleolar. (x 620)

202. Núcleo maligno: irregularidade da forma nuclear. Além das irregularidades de cromatina, dois destes núcleos mostram-se bem definidos, com recortes nítidos no nucleoplasma; há também alguma vacuolização. Os outros núcleos mostram irregularidades mais delicadas da membrana nuclear.

203. Necrose coagulativa: núcleo discariótico degenerativo. Este campo ilustra o modo pelo qual a confusão cresce quando a necrose coagulativa está presente. Comparação entre 198 e 202 mostra que neste quadro as bordas dos grumos de cromatina são difusas e o recorte no nucleoplasma é macio e arredondado. (x 620)

204. Célula maligna queratinizada. Esta célula mostra duas características de interesse. Os núcleos estão colocados para o lado da célula e a borda citoplasmática exatamente paralela à borda do núcleo maior; esta é outra característica vista nas células malignas (Frost, 1969). A célula é binucleada, mas os núcleos diferem acentuadamente em tamanho, um é vesiculoso, enquanto o outro é picnótico. Queratinização irregular está presente, mas este achado não é específico. (x 620)

205. Célula maligna binucleada. Este é outro exemplo de uma célula binucleada com núcleos de forma e relações um com outro. Contraste deste com exemplos prévios de células multinucleadas, vistas em reação e discariose (72, 73, 85, 104, 158, 168). (x 620)

206. Célula em fibra maligna. Em um aumento menor, este campo apresenta numerosas células em fibra queratinizadas degeneradas. Comparações com 74, mostram que estas diferem em irregularidades acentuadas da cromatina nuclear, as quais são vistas. Esta é a característica que leva ao diagnóstico de malignidade e não a forma da célula. (x 160)

207. Células malignas fusiformes. Comparações com 80 e 183, mostram que neste caso a cromatina nuclear está irregularmente agrupada com áreas claras. Pleomorfismo e irregularidades do contorno nuclear também estão presentes. Alterações degenerativas são menos acentuadas que em 206. (x 160)

208. Célula em “girino” maligna. Este é um exemplo de diferenciação anormal na célula maligna. Notar que a cauda parece ser, no processo, substância removida com o resto da célula. Isto sugere outro exemplo de divisão anormal, com lise do segundo núcleo. Em outro campo e na biópsia, isto foi confirmado como um carcinoma de célula escamosa, mas esta pequena célula isolada mostra degeneração demasiada para um diagnóstico seguro ser feito. Comparações com núcleos polimorfos no campo mostram que esta é uma pequena célula. (x 620)

209. Célula em “girino” maligna. Por contraste, neste campo, que também apresenta exemplos de diferenciação, núcleos mostram bom critério de malignidade. (x 400)

210. Célula em “girino” discariótica. Compare o padrão de cromatina nuclear desta célula discariótica binucleada com o padrão de cromatina nuclear visto em 209. Será observado neste exemplo que o padrão de cromatina nuclear se parece com aquele visto em células discarióticas ilustradas no capítulo 5. Note também que os dois núcleos são idênticos, diferentes do par de núcleos vistos em 204 e 205. (x 160)

211 Pérola maligna. Compare este exemplo de formação perolar com 82 e 83. Será visto que em comparação com uma perola discariótica benigna, esta pode ser reconhecida como uma pérola maligna por causa do padrão mais irregular de cromatina nuclear. (x 320)

212 Células colunares malignas. Os exemplos de células malignas já ilustrados têm sido de carcinoma de células escamosas, e na maioria dos casos a diferenciação citoplasmática tem sido em harmonia. Neste campo formas acinares são vistas e o citoplasma é flocular. Será notado que a cromatina nuclear é granular em lugar de grumos e as áreas irregulares de clareamento são menores, mas ainda presentes. Nucléolos são mais evidentes. (x 40)

213 Células malignas indiferenciadas. Estes grupos de células malignas têm uma alta relação nucleocitoplasmática, sendo difícil estar seguro do tipo de diferenciação citoplasmática. O bordo citoplasmático bem marcado e arcos concêntricos em uma célula tornam mais provável que este seja um carcinoma escamoso de pequenas células, mas seria possivelmente sensato descrever como uma “diferenciação incerta”. (x 400)

214 Células malignas indiferenciadas. Este é um outro exemplo de células malignas de “diferenciação incerta”. Neste caso o corte histológico foi também referido como um carcinoma indiferenciado. (X 250)

215 Diatesis tumoral. Este quadro mostra o fundo serossanguinolento, o qual tem sido descrito como ”Diátese tumoral”. Isoladamente este é um achado inespecífico, pois pode ser visto na presença de dano tecidual de qualquer causa. (x 40)

• Exemplos de casos com carcinoma de célula escamosa
• Exemplos de casos com adenocarcinoma da cérvix
• Casos variados

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196. Carcinoma de células escamosas da cérvix: colposcopia. Esta mulher tinha uma procidência e não estava claro a olho nu se esta era uma ulceração traumática ou um carcinoma invasivo. Este aumento mostra a superfície ondulante e irregularidade vascular. Saneamento de contato está também presente. (SF 0,9%, filtro verde, x 10)

197. Células normais, discarióticas e malignas. Esta composição fotográfica mostra células com núcleos normais e discarióticos à esquerda, e células com núcleos normais e malignas à direita. Comparar o padrão de cromatina nuclear da célula discariótica parabasal com aquele visto no grupo de células malignas pobremente diferenciadas. A diferença mais marcante são as áreas claras vistas entre os grumos de cromatina nas células malignas. Além disso, os núcleos malignos mostram irregularidades no formato dos nucléolos e um núcleo ilustra um acentuado filamento da membrana nuclear. (x 250)

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1. NIC III

171. Células discarióticas queratinizadas. Este é um esfregaço infectado com alguma degeneração celular. Células discarióticas queratinizadas são vistas, duas das quais são “células em fibra”. (x 125)

172. Células parabasais. Outro campo do mesmo esfregaço mostra um pequeno grupo de células parabasais discarióticas. A coloração é leve, mas a condensação granular de cromatina pode ser comparada com células intermediárias normais encontradas no mesmo esfregaço. Isto pode resultar de degeneração hidrópica. (x 250)

173. NIC III: Curetagem endocervical. Este fragmento foi descrito como NIC III. Notar as células queratinizadas alongadas nas camadas superficiais de diferenciação no restante da espessura do epitélio. A coloração nuclear é clara como no esfregaço cervical. (H&E, x 125)

2. NIC III

174. Esfregaço infectado com células discarióticas. Este é um esfregaço infectado, constituído principalmente de polimorfos, mas ocasionalmente, células parabasais e indiferenciadas encontram-se dispersas através do esfregaço. A coloração encontra-se borrada e anfófila por causa da infecção, mas a condensação granular da cromatina é ainda aparente. (x 250)

175. NIC III: punção biópsia da cérvix. Este é ainda um NIC III de células grandes indiferenciadas. A coloração nuclear é pálida, mas notar a presença de mitoses. (H&E, x 62)

3. NIC III

176. Células discarióticas degenerativas. Este campo contém um núcleo discariótico com citoplasma desgastado e uma célula queratinizada bizarra. Ambas as células apresentam degeneração nuclear. (X 62)

177. Discariose severa. Um outro campo do mesmo esfregaço apresenta células discarióticas pobremente diferenciadas com núcleos discarióticos, as quais apresentam indícios de áreas claras nos núcleos. Isto poderia ser causado por degeneração, mas aumenta a suspeita de invasão. (x 620)

178. NIC III: Cone biópsia. Corte do cone de biópsia mostra NIC III do tipo queratinizado. Será notado que a camada superficial consiste principalmente de células bizarras queratinizadas com padrão de crescimento desorganizado. Capilares nas papilas do estroma trazem células indiferenciadas das camadas densas mais profundas para a superfície, justificando assim a presença delas no esfregaço. Não há evidência de carcinoma invasivo. (H&E, x 62)

4. NIC III com infecção por HPV

179. Células queratinizadas e discarióticas. Além disto uma placa de células discarióticas e queratinizadas deste campo contém coilócito e um grupo denso de células discarióticas pobremente diferenciadas

180. Células discarióticas de coloração clara e núcleos glandulares (ver flecha). Estas características são vistas novamente em grande aumento em outro campo do mesmo esfregaço. Notar uma célula discariótica no centro do campo. Notar o grumo de núcleos glandulares que são palidamente corados e têm núcleos evidentes. (x 160)

181. NIC III com infecção por HPV: cone biópsia. Epitélio anormal é visto na entrada de uma cripta. Notar células colunares discarióticas sobre a superfície de uma das bordas. Existe perda de polaridade no tecido e isto foi diagnosticado como NIC III, mas a presença de coilócitos através do epitélio torna difícil avaliar o grau de NIC (Fetcher, 1983). (H&E, x 100)

182. NIC III com infecção por HPV: cone de biópsia. Isto é visto mais claramente em maior aumento, em outro campo. (H&E, x 160)

5. NIC III (fusiforme)

183. Células fusiformes. Este esfregaço consiste de grupo denso de células com núcleos hipercromáticos. A fotografia foi feita em grande aumento e na borda do grupo, mostra que as células são fusiformes, assim a possibilidade de um fibroma ou fibrossarcoma aumenta. (x 620)

184. NIC III (fusiforme): cone de biópsia. Corte de tecido mostra quadro típico de um NIC III de pequenas células indiferenciadas com envolvimento glandular. (H&E, x 37,5)

185. NIC III (fusiforme): cone de biópsia. Contudo, quando o tecido é examinado com o mesmo aumento que o esfregaço cervical pode-se ver que as células são fusiformes. (H&E, x 620)

6. NIC III com infecção por HPV

186. Células discarióticas e queratinizadas. Um esfregaço infectado com células queratinizadas e algumas escamas discarióticas degeneradas. Células colunares endocervicais também estão presentes. (X 160)

187. Células discarióticas. Em outro campo no mesmo esfregaço, mostra-se uma placa de células discarióticas pobremente diferenciadas. Existe um limite comum em uma superfície, sugerindo que estas células colunares, em cobrindo células mais profundas, poderiam refletir hiperplasia de células de reserva ou NIC III. (x 160)

188. Células discarióticas indiferenciadas claras. Em outro campo do mesmo esfregaço, mostra-se um grupo frouxo de células discarióticas indiferenciadas. A coloração é clara, mas é vista a condensação granular da cromatina. (x 160)

189. NIC III com infecção por HPV: biópsia colposcópica. A biópsia colposcópica deste caso foi referida como mostrando NIC III, com presença ocasional de coilócitos. Há desorganização do padrão de crescimento com pleomorfismo e queratinização celular individual, como também coilocitose ocasional. Polimorfos infiltraram o epitélio e isto dificulta a avaliação da extensão pela qual a reação inflamatória está influenciando o aparente grau de NIC. Notar a palidez equivalente do epitélio intacto da biópsia recente, comparada com as células do esfregaço cervical. (H&E, x 80)

7. NIC II

190. Células discarióticas bem diferenciadas. Células escamosas discarióticas bem diferenciadas são apresentadas neste esfregaço. O exemplo mostrado é uma forma “em girino”. (x 620)

191. Células discarióticas parabasais. Em outro lugar do esfregaço, são vistas células parabasais discarióticas. (x 620)

192. NIC II: cone de biópsia. Neste corte há falha de diferenciação, a qual se estende ao terço médio do epitélio e continua com diferenciação anormal para superfície. Notar a linha Schiller horizontal. Em tais casos, as camadas superficiais são destacadas facilmente, se cuidado não for tomado na retirada do espécime. Isto pode resultar em um diagnóstico de NIC III e uma aparente falha da correlação cito-patológica. (H&E, x 125)

193. Células discarióticas. Neste caso, o pequeno aumento mostra uma esfoliação profusa de células discarióticas de leve para moderada. Algumas células são queratinizadas, mas coilócitos não foram encontrados. (x 40)

194. NIC I/II como coilocitose: cone de biópsia. Este corte do cone de biópsia mostra o alcance do NIC no epitélio. Notar a presença de coilócitos superficiais. (x 40)

195. NIC I/II com coilocitose. Em maior aumento é vista a transição bem evidente entre uma área de NIC I e uma área de NIC II. Notar o capilar entre as áreas (ver flecha), a qual leva camadas mais profundas para perto da superfície, assim células severamente discarióticas podem ser esperadas no esfregaço cervical. (H&E, x 80)

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Papanicolaou (1954) introduziu o termo “discariose” para descrever células apresentando anormalidades nucleares as quais variam de alterações leves para lesões apresentando suspeita de invasão. Após um intervalo no qual a terminologia tornou-se confusa por causa da variação entre laboratórios, um grupo de trabalho da Sociedade Britânica de Citologia Clínica (Spriggs et al., 1978) recomendou um retorno ao uso de “discariótica” para descrever células descamadas de lesões variando de NIC I (displasia leve) para lesões apresentando suspeita de invasão. Foi recomendado que o termo “célula maligna” poderia ser usado somente quando o esfregaço apresentasse diagnóstico característico de invasão. Em 1986 um grupo de trabalho da Sociedade Britânica de Citologia Clínica (Evans et al., 1976) ampliou as recomendações de 1978, mas manteve o uso do termo discariose. Para anormalidades não equivalentes à discariose, foi estabelecido que o termo “alterações borderline” seria usado.

Os núcleos de células discarióticas são hipercromáticos e tem, pelo menos, duas vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal. A cromatina nuclear apresenta condensação granular, mas sem a irregularidade acentuada de áreas claras e condensadas que é vista nos núcleos malignos. Os núcleos são comumente regulares na forma, mas aspectos bizarros podem ocorrer. Diferenciação citoplasmática indica o nível de diferenciação na superfície do epitélio do qual a célula foi esfoliada.

A tabela abaixo mostra uma aproximação da lesão histológica esperada, dependendo das células anormais vistas no esfregaço (clique sobre a imagem para ampliar):

Esta é uma simplificação, tanto que outros fatores necessitam ser considerados particularmente no diagnóstico da NIC III.

O diagnóstico histológico do NIC III é feito na presença de três padrões epiteliais (Buckley et al., 1982).

1. Célula pequena indiferenciada (ver 155). Em esfregaços de tais lesões, há um quadro clássico de células discarióticas, pequenas, indiferenciadas, descamadas isoladamente, em grupos frouxos, lâminas coerentes e grupos firmes. Em muitos casos haveria um indício de clareamento do núcleo e esmaecimento da membrana celular; deste modo que o esfregaço teria que ser referido como borderline para invasão.

2. Célula grande indiferenciada (ver 175). Nestes casos as células discarióticas no esfregaço são grandes e do tipo parabasal, mas células discarióticas indiferenciadas isoladas estão comumente presentes como também indicando uma lesão mais severa que NIC II (ver tabela). As células parabasais discarióticas podem ser vistas como células isoladas e como lâminas sinciciais e grupos com bordas celulares indistintos. Pode ser necessário referir ao esfregaço como sugestivo de NIC II/III.

3. Diferenciada (célula grande queratinizada) (ver 178). Cortes de tecido mostram completa desorganização do padrão de crescimento e as células têm uma relação nucleocitoplasmática relativamente baixa; a queratinização e queratose na superfície são comuns. No esfregaço cervical, muitas células se apresentarão como células discarióticas bem diferenciadas, mas a anormalidade nuclear será mais severa que a vista em NIC I. Além disso, células discarióticas indiferenciadas isoladas são anormalmente encontradas. Diferenciação citoplasmática anormal trazendo a forma de “células em fibra”, “células em girino” e outras formas bizarras estão freqüentemente presentes, e quando há degeneração nuclear, o quadro celular pode vir dentro da categoria “borderline para invasão”.

Embora os núcleos de células discarióticas sejam normalmente hipercromáticos em alguns casos, particularmente nos casos de NIC III (células pequenas e grandes), a cromatina nuclear pode ser de coloração clara, mas é habitualmente possível reconhecer a granulação grosseira do padrão de cromatina. Problemas também surgem quando células colunares endocervicais discarióticas estão presentes, sobrepondo-se ao tecido, o qual, será referido como NIC III, no corte histológico.

As figuras desta seção ilustram a variação ampla do padrão celular vista na presença de NIC.

156. Células discarióticas e reativas. As células intermediárias neste campo estão levemente aumentadas, mas por outro lado, os núcleos são normais. Comparar estes com os núcleos densos vistos em duas células parabasais e uma célula intermediária pequena. Estas três células são eosinofílicas e levemente discarióticas (x 160)

157. Discariose leve. Este é outro exemplo no qual, ambas as células de coloração anfofílica reativa e discariose leve. (x 160)

158. Discariose leve. Neste campo é visto um grupo de células levemente discarióticas bem diferenciadas. A coloração nuclear é clara, mas evidentemente granular. (x 120)

159. Discariose leve. Este é outro exemplo de células discarióticas de coloração clara. Notar a irregularidade da membrana nuclear em algumas das células. Algumas dessas alterações podem ser causadas por degeneração. (x 120)

160. Discariose leve para moderada. Grupamento grosseiro de cromatina é mais aparente nestas células e em algumas, o núcleo ocupa mais que dois terços do citoplasma. (x 250)

161. Discariose severa. Neste campo as células discarióticas mostram uma alta relação nucleocitoplasmática, com cromatina frouxa e mal definida em algumas células. (x 160)

162. Discariose moderada para severa. Neste grupo em maior aumento, a aglutinação dos grânulos de cromatina é vista mais claramente. Há irregularidades levemente rígidas da membrana nuclear e a condensação irregular da cromatina é vista abaixo da membrana nuclear. Notar a nitidez da condensação, a qual caracteriza o aspecto da degeneração. (x 40)

163. Discariose moderada para severa. Em outro campo do mesmo esfregaço, algumas células apresentam uma relação nucleocitoplasma muito alta. Um polimorfo fora de foco repousa sobre um núcleo e o núcleo central no topo do campo mostra grumos grosseiros de cromatina nuclear e um indício de clareamento, o qual indica possível invasão. (x 400)

164. Discariose severa. Neste campo são vistas uma célula parabasal e uma discariótica indiferenciada. Notar a condensação de cromatina abaixo da membrana nuclear e irregularidades leves no contorno. (x 620)

165. Discariose severa. Neste exemplo, em pequeno aumento, os núcleos são mais hipercromáticos, uma célula é binucleada e há condensação de cromatina na membrana nuclear em algumas células. (x 160).

166. Discariose severa. Este campo é semelhante, mas há borramento dos detalhes nucleares como resultado de degeneração. (x 160)

167. Discariose severa. Este campo contém núcleos discarióticos desnudos, superpostos a um fundo de células escamosas normais. A falta de citoplasma tona difícil avaliar a anormalidade histológica esperada, mas o tamanho do núcleo faz NIC I ser improvável. (x 160)

168. Discariose severa e infecção por HPV. Comparar 131 e 132. Mesmo em pequeno aumento, pode-se ver que a anormalidade nuclear é mais severa neste campo, no qual também aparecem coilócitos. (x 40)

169. Discariose leve e infecção por HPV. Em maior aumento, a condensação dos grânulos é vista em células multinucleadas e no coilócito jovem. (x 160)

170. Discariose leve com provável infecção por HPV. Célula discariótica e células apresentando alterações degenerativas são vistas entre células queratinizada. Nenhum coilócito está presente, mas é provável que este seja um caso de infecção por HPV. Embora a aparência sugira somente NIC I, células refletindo superfície queratótica, tornam aconselháveis a colposcopia e biópsia. (x 100)

• Casos clínicos de NIC

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Carcinoma de célula escamosa de cérvix, comumente desenvolve-se em epitélio metaplásico de zona de transformação; neoplasia intra-epitelial cervical é raramente vista além da última glândula (Burghardt, 1976). Coppleson & Reid (1973), apresentaram a teoria de que células metaplásicas imaturas são vulneráveis a agentes carcinogênicos (virais ou outros) os quais são transmitidos no coito e alteram o genoma celular para produzir uma linhagem celular que tem potencial neoplásico. Pode ser que anos após este início outros fatores desencadeiem a progressão. É provável que muitos cânceres passem por uma fase intra-epitelial antes de tornarem-se invasivos, mas a cérvix é a única que sendo facilmente acessível permite que as mulheres possam ser examinadas para detectar e tratar a doença em uma fase pré-invasiva. Além disso, o auxílio complementar da colposcopia pode ser utilizado para identificar área de epitélio anormal e assim biópsias dirigidas podem ser feitas para confirmação histológica.

153. NIC: quadro colposcópico. O internáuta poderá recorrer a textos padronizados sobre colposcopia para detalhes do exame colposcópico. Esta figura mostra a cérvix embrocada com ácido acético a 4%, que faz o epitélio rico em núcleos tornar-se densamente branco. Embora isto possa ocorrer em algum epitélio imaturo, o fenômeno é mais evidente em NIC quando a área normal também tem uma borda pouco definida. (SF, x 10)

154. NIC: Secção da cérvix. Este é um corte espesso da cérvix, montado e fotografado. Um manguito vaginal está presente porque uma histerectomia foi realizada neste caso por outras razões. O epitélio escamoso original é refletido da vagina para a ectocérvix. Ao nível da última glândula, este se torna epitélio metaplásico maduro normal. Aproximadamente na metade do percurso entre este nível e o ângulo do orifício externo, há uma mudança súbita do tipo epitelial para um epitélio hipercromático mais fino, o qual penetra dentro das criptas e estende-se para parte mais baixa do canal endocervical. (H&E, x 1,5)

155. NIC: biópsia da cérvix. A mudança súbita do tipo epitelial é vista de novo neste corte. Epitélio escamoso normal está presente em uma metade do espécime e na outra há uma falha completa da diferenciação através de toda espessura do epitélio com algum achatamento da superfície. Este corresponde à definição original de carcinoma in situ (Comitê Internacional sobre definição histológica, 1962), mas poderia agora ser descrito como um NIC III de pequenas células indiferenciadas (Buckley et al., 1982). (H&E, x 80)

Outro teste muito utilizado em diagnóstico é o Teste de Schiller. Aplica-se sobre o colo uterino ou qualquer região genital possível, uma solução de iodo à 1%. Se o as células se corarem com o iodo, o teste será Schiller negativo e iodo positivo e significa que as células naquele local não apresentam nenhuma alteração digna de nota, mas se o teste der Schiller positivo e iodo negativo, significa que existem alterações celulares que necessitam de atenção, pois são células que podem evoluir para um processo patológico. A grande limitação deste teste é a baixa especificidade e fidedignidade, pois cerca de 81% dos testes positivos são, na verdade, falsos-positivos, não sendo confirmadas as NICs ou LIPs na biopsia.

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