Existem três tipos principais de adenocarcinoma da cérvix. O padrão do tumor pode ser endocervical, endometrial ou de células claras (mesonefróide).

Caso 1:

236 Células malignas pobremente diferenciadas. Grupamentos de células malignas pobremente diferenciadas são vistas neste campo. (x 250)

237 Células malignas pobremente diferenciadas. Em aumento muito maior o citoplasma é visto e parece ser do tipo endocervical. (x 620)

238 Adenocarcinoma da cérvix: biópsia cervical. É interessante que cortes da cérvix mostram um tumor pobremente diferenciado do tipo de células claras (mesonefróide). (H & E, x 62)

Caso 2: Adenocarcinoma da cérvix células claras

239 Células malignas. Este esfregaço foi tirado de uma mulher de 24 anos de idade. Mostra um quadro pleomórfico de células malignas do tipo células claras. (x 250)

240 Adenocarcinoma da cérvix: colposcopia. Em aumento muito maior o tumor pode ser visto em uma saliência do colo. Note o padrão vascular irregular (solução salina). (x 40)

241 Adenocarcinoma da cérvix: histerectomia Wertheim. Cortes mostram um adenocarcinoma do tipo mesonefróide. Uma glândula mostra uma forma de prego. (H & E, x 62)

Caso 3: Adenocarcinoma – tipo endocervical

242 Células colunares endocervicais malignas. Será visto em pequeno aumento o fragmento de tecido que se assemelha à aparência que seria encontrada nas células colunares endocervicais reativas. (x 62)

243 Células coadunares endocervicais malignas. Em maior aumento pode ser visto que o núcleo apresenta bom critério de malignidade (compare com 78). Este diagnóstico foi confirmado em corte de tecido. (x 250)

[Voltar]

Caso 1

216 Células escamosas malignas. Células escamosas malignas são vistas e uma célula binucleada tem uma célula queratinizada menor sobreposta a ela. Notar a tendência de arcos concêntricos do citoplasma; este suporta um diagnostico de carcinoma de células escamosas. (x 250)

217 Pérola maligna. Em outro campo há um bom exemplo de uma pérola maligna. (x 250)

218 Sincício. Em um pequeno aumento em outro campo é visto um sincício mais pálido, pobremente corado. Este não é obviamente maligno e poderia refletir uma reação histiocítica. (x 125)

219 Carcinoma de célula escamosa: biópsia cervical. A biópsia deste caso mostra digitações de tecido maligno em um estroma reativo. (H & E, x 62)

Caso 2

220 Célula maligna degenerada. Neste campo é vista uma célula maligna bem diferenciada, isolada, apresentando degeneração nuclear e fragmentação periférica do citoplasma, (x 400)

221 Células malignas pobremente diferenciadas. Em outro lugar, as células malignas estão mais bem preservadas, mas menos diferenciadas. (x 400)

222 Moldura nuclear. Este grupo é apresentado com intuito de demonstrar moldura do núcleo de uma célula no citoplasma de uma outra e formação precoce de pérola. (x 400)

223 Carcinoma de célula escamosa: biópsia cervical. A biópsia mostra tumor infiltrante de uma cripta. (H & E, X 40)

224 Carcinoma de célula escamosa: biópsia cervical. Em maior aumento, pleomorfismo visto no esfregaço cervical é ilustrado. (H & E, x 160)

Caso 3: Carcinoma de célula escamosa com infecção por Herpes vírus

225 Alterações herpéticas. Este caso está incluído como um exemplo interessante de infecção por herpes vírus superposto a um carcinoma de célula escamosa. Neste campo são vistas células isoladas de baixo potencial e células multinucleadas com inclusões nucleares características do herpes, mas é difícil ter segurança de se estas células são também malignas. (x 125)

226 Células malignas. Em grande aumento são vistas células malignas isoladas, as quais têm núcleos em “vidro esmerilhado” em algumas e grumos de cromatina nuclear em outras. Nucléolos estão também presentes. (x 620)

227 Célula multinucleada. Compare esta célula com a vista em 126. Ambas mostram núcleo repleto de inclusões intranucleares. Em ambos os casos, as aparências sugerem não mais que infecção por herpesvírus. (x 620)

228 Carcinoma de célula escamosa com infecção por herpesvírus: biópsia cervical. Tecido tumoral deste caso mostra uma variação semelhante de células malignas, mas as alterações típicas do herpes não são vistas. A presença de infecção por herpes-vírus foi confirmada neste caso. (H & E, x 250)

Caso 4: Recorrência após radiação

229 Células malignas discarióticas. Esta paciente teve um carcinoma de células escamosas da cérvix tratado com radioterapia meses antes. Este campo mostra células malignas indiferenciadas pequenas e uma camada de células discarióticas mais escuras. (x 160)

230 Célula maligna e efeito da radiação. Este campo mostra células malignas indiferenciadas menores com uma grande célula parabasal que apresenta alterações provavelmente devidas à radiação. (x 160)

231 Célula “em girino” maligna. O tumor original era um carcinoma escamoso queratinizado bem diferenciado, mas o “’girino” presente neste campo foi uma das células menos diferenciadas no esfregaço, Como esta paciente tinha uma recorrência clínica evidente, nenhum tecido está utilizável. (x 400)

Caso 5: Recorrência após Radiação

232 Célula pleomórfica. Este é outro exemplo de recorrência após radioterapia, mostrando um quadro pleomórfico de células indiferenciadas grandes com nucléolo proeminente e vacuolização citoplasmática. Uma célula multinucleada é apresentada. (x 125)

233 Fragmento de tecido. Em outro campo um fragmento de tecido é visto e consiste de células semelhantes. (x 125)

234 Recorrência após radiação: biópsia de pólipo. Neste caso a recorrência foi em um pólipo endocervical e este corte mostra preferivelmente células tumorais palidamente coradas infiltrando o pó1ipo. Note as células coadunares restantes na superfície. (H & E, x 125)

235 Recorrência após radiação: biópsia de pólipo. Em aumento maior as células do tumor no tecido podem ser comparadas com aquelas vistas no esfregaço cervical. (H & E, x 250)

[Voltar]

Quando preparações citológicas não ginecológicas são realizadas é necessário distinguir entre células normais reativas e malignas. Nas preparações ginecológicas há a complicação adicional de reconhecer células discarióticas, as quais é necessário distinguir entre uma lesão intra-epitelial e uma invasiva. A confiabilidade do relatório depende do reconhecimento de um bom critério de malignidade e em muitos casos o diagnóstico pode ser tão acurado como em um corte de tecidos. Contudo, tem que ser aceito que há casos nos quais os critérios de malignidade são insuficientes, embora características suspeitas possam estar presentes. Nestes casos as células anormais seriam descritas como discarióticas, com uma afirmação suplementar esboçando as razões para suspeita de uma lesão invasiva. É importante como isto modificará a conduta clínica do caso, particularmente com respeito ao tamanho e profundidade da biópsia.

O critério mais comum de irregularidade são as alterações nucleares e nucleolares, relacionamento do núcleo com citoplasma e relacionamento de uma célula com outra. Outras características tais como multinucleação, hipercromatismo, forma da célula e pleomorfismo, tem que ser aplicadas com cautela. Já se tem mostrado que estas alterações podem refletir somente reação e regeneração celular.

198. Núcleos malignos: grumos de cromatina. Em células discarióticas há grumos grosseiros de cromatina, mas a cromatina é uniformemente distribuída através do núcleo. Em comparação, o núcleo neste campo mostra-se grande, com grumos irregulares de cromatina com áreas claras irregulares entre eles. É importante se estar certo de que os grumos de cromatina têm uma borda nítida, assim como a necrose coagulativa dá uma aparência semelhante exceto pelas bordas borradas e difusas. Isto pode também se aplicar para condensação irregular de cromatina na membrana nuclear. Esta característica é também vista neste núcleo. Irregularidades da membrana nuclear são também importantes e um entalhe nítido com esmaecimento de um pólo é visto neste núcleo. (x 620)

199. Carcinoma de célula escamosa: biópsia em cunha. Exame do tecido do câncer invasivo neste caso mostra que as mesmas irregularidades da cromatina estão presentes. (H&E, X125)

200. Carcinoma de célula escamosa: biópsia em cunha. Esta é mais aparente quando o tecido é fotografado no mesmo aumento que a preparação citologia. Notar o formato irregular dos nucléolos. (H&E, x 620)

201. Núcleos malignos: membrana nuclear. Neste exemplo existe irregularidade da cromatina condensada na membrana nuclear. Em um pólo é muito espesso e no outro está ausente. Notar também a irregularidade da forma dos nucléolos e a espiculação da cromatina nuclear e membrana nucleolar. (x 620)

202. Núcleo maligno: irregularidade da forma nuclear. Além das irregularidades de cromatina, dois destes núcleos mostram-se bem definidos, com recortes nítidos no nucleoplasma; há também alguma vacuolização. Os outros núcleos mostram irregularidades mais delicadas da membrana nuclear.

203. Necrose coagulativa: núcleo discariótico degenerativo. Este campo ilustra o modo pelo qual a confusão cresce quando a necrose coagulativa está presente. Comparação entre 198 e 202 mostra que neste quadro as bordas dos grumos de cromatina são difusas e o recorte no nucleoplasma é macio e arredondado. (x 620)

204. Célula maligna queratinizada. Esta célula mostra duas características de interesse. Os núcleos estão colocados para o lado da célula e a borda citoplasmática exatamente paralela à borda do núcleo maior; esta é outra característica vista nas células malignas (Frost, 1969). A célula é binucleada, mas os núcleos diferem acentuadamente em tamanho, um é vesiculoso, enquanto o outro é picnótico. Queratinização irregular está presente, mas este achado não é específico. (x 620)

205. Célula maligna binucleada. Este é outro exemplo de uma célula binucleada com núcleos de forma e relações um com outro. Contraste deste com exemplos prévios de células multinucleadas, vistas em reação e discariose (72, 73, 85, 104, 158, 168). (x 620)

206. Célula em fibra maligna. Em um aumento menor, este campo apresenta numerosas células em fibra queratinizadas degeneradas. Comparações com 74, mostram que estas diferem em irregularidades acentuadas da cromatina nuclear, as quais são vistas. Esta é a característica que leva ao diagnóstico de malignidade e não a forma da célula. (x 160)

207. Células malignas fusiformes. Comparações com 80 e 183, mostram que neste caso a cromatina nuclear está irregularmente agrupada com áreas claras. Pleomorfismo e irregularidades do contorno nuclear também estão presentes. Alterações degenerativas são menos acentuadas que em 206. (x 160)

208. Célula em “girino” maligna. Este é um exemplo de diferenciação anormal na célula maligna. Notar que a cauda parece ser, no processo, substância removida com o resto da célula. Isto sugere outro exemplo de divisão anormal, com lise do segundo núcleo. Em outro campo e na biópsia, isto foi confirmado como um carcinoma de célula escamosa, mas esta pequena célula isolada mostra degeneração demasiada para um diagnóstico seguro ser feito. Comparações com núcleos polimorfos no campo mostram que esta é uma pequena célula. (x 620)

209. Célula em “girino” maligna. Por contraste, neste campo, que também apresenta exemplos de diferenciação, núcleos mostram bom critério de malignidade. (x 400)

210. Célula em “girino” discariótica. Compare o padrão de cromatina nuclear desta célula discariótica binucleada com o padrão de cromatina nuclear visto em 209. Será observado neste exemplo que o padrão de cromatina nuclear se parece com aquele visto em células discarióticas ilustradas no capítulo 5. Note também que os dois núcleos são idênticos, diferentes do par de núcleos vistos em 204 e 205. (x 160)

211 Pérola maligna. Compare este exemplo de formação perolar com 82 e 83. Será visto que em comparação com uma perola discariótica benigna, esta pode ser reconhecida como uma pérola maligna por causa do padrão mais irregular de cromatina nuclear. (x 320)

212 Células colunares malignas. Os exemplos de células malignas já ilustrados têm sido de carcinoma de células escamosas, e na maioria dos casos a diferenciação citoplasmática tem sido em harmonia. Neste campo formas acinares são vistas e o citoplasma é flocular. Será notado que a cromatina nuclear é granular em lugar de grumos e as áreas irregulares de clareamento são menores, mas ainda presentes. Nucléolos são mais evidentes. (x 40)

213 Células malignas indiferenciadas. Estes grupos de células malignas têm uma alta relação nucleocitoplasmática, sendo difícil estar seguro do tipo de diferenciação citoplasmática. O bordo citoplasmático bem marcado e arcos concêntricos em uma célula tornam mais provável que este seja um carcinoma escamoso de pequenas células, mas seria possivelmente sensato descrever como uma “diferenciação incerta”. (x 400)

214 Células malignas indiferenciadas. Este é um outro exemplo de células malignas de “diferenciação incerta”. Neste caso o corte histológico foi também referido como um carcinoma indiferenciado. (X 250)

215 Diatesis tumoral. Este quadro mostra o fundo serossanguinolento, o qual tem sido descrito como ”Diátese tumoral”. Isoladamente este é um achado inespecífico, pois pode ser visto na presença de dano tecidual de qualquer causa. (x 40)

• Exemplos de casos com carcinoma de célula escamosa
• Exemplos de casos com adenocarcinoma da cérvix
• Casos variados

[Voltar]

196. Carcinoma de células escamosas da cérvix: colposcopia. Esta mulher tinha uma procidência e não estava claro a olho nu se esta era uma ulceração traumática ou um carcinoma invasivo. Este aumento mostra a superfície ondulante e irregularidade vascular. Saneamento de contato está também presente. (SF 0,9%, filtro verde, x 10)

197. Células normais, discarióticas e malignas. Esta composição fotográfica mostra células com núcleos normais e discarióticos à esquerda, e células com núcleos normais e malignas à direita. Comparar o padrão de cromatina nuclear da célula discariótica parabasal com aquele visto no grupo de células malignas pobremente diferenciadas. A diferença mais marcante são as áreas claras vistas entre os grumos de cromatina nas células malignas. Além disso, os núcleos malignos mostram irregularidades no formato dos nucléolos e um núcleo ilustra um acentuado filamento da membrana nuclear. (x 250)

[Voltar]

1. NIC III

171. Células discarióticas queratinizadas. Este é um esfregaço infectado com alguma degeneração celular. Células discarióticas queratinizadas são vistas, duas das quais são “células em fibra”. (x 125)

172. Células parabasais. Outro campo do mesmo esfregaço mostra um pequeno grupo de células parabasais discarióticas. A coloração é leve, mas a condensação granular de cromatina pode ser comparada com células intermediárias normais encontradas no mesmo esfregaço. Isto pode resultar de degeneração hidrópica. (x 250)

173. NIC III: Curetagem endocervical. Este fragmento foi descrito como NIC III. Notar as células queratinizadas alongadas nas camadas superficiais de diferenciação no restante da espessura do epitélio. A coloração nuclear é clara como no esfregaço cervical. (H&E, x 125)

2. NIC III

174. Esfregaço infectado com células discarióticas. Este é um esfregaço infectado, constituído principalmente de polimorfos, mas ocasionalmente, células parabasais e indiferenciadas encontram-se dispersas através do esfregaço. A coloração encontra-se borrada e anfófila por causa da infecção, mas a condensação granular da cromatina é ainda aparente. (x 250)

175. NIC III: punção biópsia da cérvix. Este é ainda um NIC III de células grandes indiferenciadas. A coloração nuclear é pálida, mas notar a presença de mitoses. (H&E, x 62)

3. NIC III

176. Células discarióticas degenerativas. Este campo contém um núcleo discariótico com citoplasma desgastado e uma célula queratinizada bizarra. Ambas as células apresentam degeneração nuclear. (X 62)

177. Discariose severa. Um outro campo do mesmo esfregaço apresenta células discarióticas pobremente diferenciadas com núcleos discarióticos, as quais apresentam indícios de áreas claras nos núcleos. Isto poderia ser causado por degeneração, mas aumenta a suspeita de invasão. (x 620)

178. NIC III: Cone biópsia. Corte do cone de biópsia mostra NIC III do tipo queratinizado. Será notado que a camada superficial consiste principalmente de células bizarras queratinizadas com padrão de crescimento desorganizado. Capilares nas papilas do estroma trazem células indiferenciadas das camadas densas mais profundas para a superfície, justificando assim a presença delas no esfregaço. Não há evidência de carcinoma invasivo. (H&E, x 62)

4. NIC III com infecção por HPV

179. Células queratinizadas e discarióticas. Além disto uma placa de células discarióticas e queratinizadas deste campo contém coilócito e um grupo denso de células discarióticas pobremente diferenciadas

180. Células discarióticas de coloração clara e núcleos glandulares (ver flecha). Estas características são vistas novamente em grande aumento em outro campo do mesmo esfregaço. Notar uma célula discariótica no centro do campo. Notar o grumo de núcleos glandulares que são palidamente corados e têm núcleos evidentes. (x 160)

181. NIC III com infecção por HPV: cone biópsia. Epitélio anormal é visto na entrada de uma cripta. Notar células colunares discarióticas sobre a superfície de uma das bordas. Existe perda de polaridade no tecido e isto foi diagnosticado como NIC III, mas a presença de coilócitos através do epitélio torna difícil avaliar o grau de NIC (Fetcher, 1983). (H&E, x 100)

182. NIC III com infecção por HPV: cone de biópsia. Isto é visto mais claramente em maior aumento, em outro campo. (H&E, x 160)

5. NIC III (fusiforme)

183. Células fusiformes. Este esfregaço consiste de grupo denso de células com núcleos hipercromáticos. A fotografia foi feita em grande aumento e na borda do grupo, mostra que as células são fusiformes, assim a possibilidade de um fibroma ou fibrossarcoma aumenta. (x 620)

184. NIC III (fusiforme): cone de biópsia. Corte de tecido mostra quadro típico de um NIC III de pequenas células indiferenciadas com envolvimento glandular. (H&E, x 37,5)

185. NIC III (fusiforme): cone de biópsia. Contudo, quando o tecido é examinado com o mesmo aumento que o esfregaço cervical pode-se ver que as células são fusiformes. (H&E, x 620)

6. NIC III com infecção por HPV

186. Células discarióticas e queratinizadas. Um esfregaço infectado com células queratinizadas e algumas escamas discarióticas degeneradas. Células colunares endocervicais também estão presentes. (X 160)

187. Células discarióticas. Em outro campo no mesmo esfregaço, mostra-se uma placa de células discarióticas pobremente diferenciadas. Existe um limite comum em uma superfície, sugerindo que estas células colunares, em cobrindo células mais profundas, poderiam refletir hiperplasia de células de reserva ou NIC III. (x 160)

188. Células discarióticas indiferenciadas claras. Em outro campo do mesmo esfregaço, mostra-se um grupo frouxo de células discarióticas indiferenciadas. A coloração é clara, mas é vista a condensação granular da cromatina. (x 160)

189. NIC III com infecção por HPV: biópsia colposcópica. A biópsia colposcópica deste caso foi referida como mostrando NIC III, com presença ocasional de coilócitos. Há desorganização do padrão de crescimento com pleomorfismo e queratinização celular individual, como também coilocitose ocasional. Polimorfos infiltraram o epitélio e isto dificulta a avaliação da extensão pela qual a reação inflamatória está influenciando o aparente grau de NIC. Notar a palidez equivalente do epitélio intacto da biópsia recente, comparada com as células do esfregaço cervical. (H&E, x 80)

7. NIC II

190. Células discarióticas bem diferenciadas. Células escamosas discarióticas bem diferenciadas são apresentadas neste esfregaço. O exemplo mostrado é uma forma “em girino”. (x 620)

191. Células discarióticas parabasais. Em outro lugar do esfregaço, são vistas células parabasais discarióticas. (x 620)

192. NIC II: cone de biópsia. Neste corte há falha de diferenciação, a qual se estende ao terço médio do epitélio e continua com diferenciação anormal para superfície. Notar a linha Schiller horizontal. Em tais casos, as camadas superficiais são destacadas facilmente, se cuidado não for tomado na retirada do espécime. Isto pode resultar em um diagnóstico de NIC III e uma aparente falha da correlação cito-patológica. (H&E, x 125)

193. Células discarióticas. Neste caso, o pequeno aumento mostra uma esfoliação profusa de células discarióticas de leve para moderada. Algumas células são queratinizadas, mas coilócitos não foram encontrados. (x 40)

194. NIC I/II como coilocitose: cone de biópsia. Este corte do cone de biópsia mostra o alcance do NIC no epitélio. Notar a presença de coilócitos superficiais. (x 40)

195. NIC I/II com coilocitose. Em maior aumento é vista a transição bem evidente entre uma área de NIC I e uma área de NIC II. Notar o capilar entre as áreas (ver flecha), a qual leva camadas mais profundas para perto da superfície, assim células severamente discarióticas podem ser esperadas no esfregaço cervical. (H&E, x 80)

[Voltar]

Papanicolaou (1954) introduziu o termo “discariose” para descrever células apresentando anormalidades nucleares as quais variam de alterações leves para lesões apresentando suspeita de invasão. Após um intervalo no qual a terminologia tornou-se confusa por causa da variação entre laboratórios, um grupo de trabalho da Sociedade Britânica de Citologia Clínica (Spriggs et al., 1978) recomendou um retorno ao uso de “discariótica” para descrever células descamadas de lesões variando de NIC I (displasia leve) para lesões apresentando suspeita de invasão. Foi recomendado que o termo “célula maligna” poderia ser usado somente quando o esfregaço apresentasse diagnóstico característico de invasão. Em 1986 um grupo de trabalho da Sociedade Britânica de Citologia Clínica (Evans et al., 1976) ampliou as recomendações de 1978, mas manteve o uso do termo discariose. Para anormalidades não equivalentes à discariose, foi estabelecido que o termo “alterações borderline” seria usado.

Os núcleos de células discarióticas são hipercromáticos e tem, pelo menos, duas vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal. A cromatina nuclear apresenta condensação granular, mas sem a irregularidade acentuada de áreas claras e condensadas que é vista nos núcleos malignos. Os núcleos são comumente regulares na forma, mas aspectos bizarros podem ocorrer. Diferenciação citoplasmática indica o nível de diferenciação na superfície do epitélio do qual a célula foi esfoliada.

A tabela abaixo mostra uma aproximação da lesão histológica esperada, dependendo das células anormais vistas no esfregaço (clique sobre a imagem para ampliar):

Esta é uma simplificação, tanto que outros fatores necessitam ser considerados particularmente no diagnóstico da NIC III.

O diagnóstico histológico do NIC III é feito na presença de três padrões epiteliais (Buckley et al., 1982).

1. Célula pequena indiferenciada (ver 155). Em esfregaços de tais lesões, há um quadro clássico de células discarióticas, pequenas, indiferenciadas, descamadas isoladamente, em grupos frouxos, lâminas coerentes e grupos firmes. Em muitos casos haveria um indício de clareamento do núcleo e esmaecimento da membrana celular; deste modo que o esfregaço teria que ser referido como borderline para invasão.

2. Célula grande indiferenciada (ver 175). Nestes casos as células discarióticas no esfregaço são grandes e do tipo parabasal, mas células discarióticas indiferenciadas isoladas estão comumente presentes como também indicando uma lesão mais severa que NIC II (ver tabela). As células parabasais discarióticas podem ser vistas como células isoladas e como lâminas sinciciais e grupos com bordas celulares indistintos. Pode ser necessário referir ao esfregaço como sugestivo de NIC II/III.

3. Diferenciada (célula grande queratinizada) (ver 178). Cortes de tecido mostram completa desorganização do padrão de crescimento e as células têm uma relação nucleocitoplasmática relativamente baixa; a queratinização e queratose na superfície são comuns. No esfregaço cervical, muitas células se apresentarão como células discarióticas bem diferenciadas, mas a anormalidade nuclear será mais severa que a vista em NIC I. Além disso, células discarióticas indiferenciadas isoladas são anormalmente encontradas. Diferenciação citoplasmática anormal trazendo a forma de “células em fibra”, “células em girino” e outras formas bizarras estão freqüentemente presentes, e quando há degeneração nuclear, o quadro celular pode vir dentro da categoria “borderline para invasão”.

Embora os núcleos de células discarióticas sejam normalmente hipercromáticos em alguns casos, particularmente nos casos de NIC III (células pequenas e grandes), a cromatina nuclear pode ser de coloração clara, mas é habitualmente possível reconhecer a granulação grosseira do padrão de cromatina. Problemas também surgem quando células colunares endocervicais discarióticas estão presentes, sobrepondo-se ao tecido, o qual, será referido como NIC III, no corte histológico.

As figuras desta seção ilustram a variação ampla do padrão celular vista na presença de NIC.

156. Células discarióticas e reativas. As células intermediárias neste campo estão levemente aumentadas, mas por outro lado, os núcleos são normais. Comparar estes com os núcleos densos vistos em duas células parabasais e uma célula intermediária pequena. Estas três células são eosinofílicas e levemente discarióticas (x 160)

157. Discariose leve. Este é outro exemplo no qual, ambas as células de coloração anfofílica reativa e discariose leve. (x 160)

158. Discariose leve. Neste campo é visto um grupo de células levemente discarióticas bem diferenciadas. A coloração nuclear é clara, mas evidentemente granular. (x 120)

159. Discariose leve. Este é outro exemplo de células discarióticas de coloração clara. Notar a irregularidade da membrana nuclear em algumas das células. Algumas dessas alterações podem ser causadas por degeneração. (x 120)

160. Discariose leve para moderada. Grupamento grosseiro de cromatina é mais aparente nestas células e em algumas, o núcleo ocupa mais que dois terços do citoplasma. (x 250)

161. Discariose severa. Neste campo as células discarióticas mostram uma alta relação nucleocitoplasmática, com cromatina frouxa e mal definida em algumas células. (x 160)

162. Discariose moderada para severa. Neste grupo em maior aumento, a aglutinação dos grânulos de cromatina é vista mais claramente. Há irregularidades levemente rígidas da membrana nuclear e a condensação irregular da cromatina é vista abaixo da membrana nuclear. Notar a nitidez da condensação, a qual caracteriza o aspecto da degeneração. (x 40)

163. Discariose moderada para severa. Em outro campo do mesmo esfregaço, algumas células apresentam uma relação nucleocitoplasma muito alta. Um polimorfo fora de foco repousa sobre um núcleo e o núcleo central no topo do campo mostra grumos grosseiros de cromatina nuclear e um indício de clareamento, o qual indica possível invasão. (x 400)

164. Discariose severa. Neste campo são vistas uma célula parabasal e uma discariótica indiferenciada. Notar a condensação de cromatina abaixo da membrana nuclear e irregularidades leves no contorno. (x 620)

165. Discariose severa. Neste exemplo, em pequeno aumento, os núcleos são mais hipercromáticos, uma célula é binucleada e há condensação de cromatina na membrana nuclear em algumas células. (x 160).

166. Discariose severa. Este campo é semelhante, mas há borramento dos detalhes nucleares como resultado de degeneração. (x 160)

167. Discariose severa. Este campo contém núcleos discarióticos desnudos, superpostos a um fundo de células escamosas normais. A falta de citoplasma tona difícil avaliar a anormalidade histológica esperada, mas o tamanho do núcleo faz NIC I ser improvável. (x 160)

168. Discariose severa e infecção por HPV. Comparar 131 e 132. Mesmo em pequeno aumento, pode-se ver que a anormalidade nuclear é mais severa neste campo, no qual também aparecem coilócitos. (x 40)

169. Discariose leve e infecção por HPV. Em maior aumento, a condensação dos grânulos é vista em células multinucleadas e no coilócito jovem. (x 160)

170. Discariose leve com provável infecção por HPV. Célula discariótica e células apresentando alterações degenerativas são vistas entre células queratinizada. Nenhum coilócito está presente, mas é provável que este seja um caso de infecção por HPV. Embora a aparência sugira somente NIC I, células refletindo superfície queratótica, tornam aconselháveis a colposcopia e biópsia. (x 100)

• Casos clínicos de NIC

[Voltar]

Carcinoma de célula escamosa de cérvix, comumente desenvolve-se em epitélio metaplásico de zona de transformação; neoplasia intra-epitelial cervical é raramente vista além da última glândula (Burghardt, 1976). Coppleson & Reid (1973), apresentaram a teoria de que células metaplásicas imaturas são vulneráveis a agentes carcinogênicos (virais ou outros) os quais são transmitidos no coito e alteram o genoma celular para produzir uma linhagem celular que tem potencial neoplásico. Pode ser que anos após este início outros fatores desencadeiem a progressão. É provável que muitos cânceres passem por uma fase intra-epitelial antes de tornarem-se invasivos, mas a cérvix é a única que sendo facilmente acessível permite que as mulheres possam ser examinadas para detectar e tratar a doença em uma fase pré-invasiva. Além disso, o auxílio complementar da colposcopia pode ser utilizado para identificar área de epitélio anormal e assim biópsias dirigidas podem ser feitas para confirmação histológica.

153. NIC: quadro colposcópico. O internáuta poderá recorrer a textos padronizados sobre colposcopia para detalhes do exame colposcópico. Esta figura mostra a cérvix embrocada com ácido acético a 4%, que faz o epitélio rico em núcleos tornar-se densamente branco. Embora isto possa ocorrer em algum epitélio imaturo, o fenômeno é mais evidente em NIC quando a área normal também tem uma borda pouco definida. (SF, x 10)

154. NIC: Secção da cérvix. Este é um corte espesso da cérvix, montado e fotografado. Um manguito vaginal está presente porque uma histerectomia foi realizada neste caso por outras razões. O epitélio escamoso original é refletido da vagina para a ectocérvix. Ao nível da última glândula, este se torna epitélio metaplásico maduro normal. Aproximadamente na metade do percurso entre este nível e o ângulo do orifício externo, há uma mudança súbita do tipo epitelial para um epitélio hipercromático mais fino, o qual penetra dentro das criptas e estende-se para parte mais baixa do canal endocervical. (H&E, x 1,5)

155. NIC: biópsia da cérvix. A mudança súbita do tipo epitelial é vista de novo neste corte. Epitélio escamoso normal está presente em uma metade do espécime e na outra há uma falha completa da diferenciação através de toda espessura do epitélio com algum achatamento da superfície. Este corresponde à definição original de carcinoma in situ (Comitê Internacional sobre definição histológica, 1962), mas poderia agora ser descrito como um NIC III de pequenas células indiferenciadas (Buckley et al., 1982). (H&E, x 80)

Outro teste muito utilizado em diagnóstico é o Teste de Schiller. Aplica-se sobre o colo uterino ou qualquer região genital possível, uma solução de iodo à 1%. Se o as células se corarem com o iodo, o teste será Schiller negativo e iodo positivo e significa que as células naquele local não apresentam nenhuma alteração digna de nota, mas se o teste der Schiller positivo e iodo negativo, significa que existem alterações celulares que necessitam de atenção, pois são células que podem evoluir para um processo patológico. A grande limitação deste teste é a baixa especificidade e fidedignidade, pois cerca de 81% dos testes positivos são, na verdade, falsos-positivos, não sendo confirmadas as NICs ou LIPs na biopsia.

[Voltar]

Organismos inesperados e estruturas podem ser achados no material cervicovaginal. Em alguns casos isto é causado por difusão de infecção extragenital ou contaminação da lâmina de vidro durante o uso ou Durante o processamento.

139. Enterobius vermicularis (vermes em fio de linha): quadro colposcópico. Ovos de Enterobius podem ser achados como um contaminante no esfregaço cérvico-vaginal levados de mulheres e meninas com uma infecção intestinal. No caso ilustrado, o Enterobius causou também uma vulvovaginite em uma criança de sete anos. O calor da lâmpada colposcópica causou a presença do verme n intróito. (salina, X25)

140. Enterobius vermicularis. Esta figura mostra o verme visto na figura anterior e foi montado para fotografia. A compressão causou extravasamento de ovos do corpo do verme e assim o tamanho dos ovos pode ser avaliado. (sem coloração, x 40)

141. Ovos de Enterobius vermicularis. A apresentação mais usual dos ovos é no esfregaço com coloração de Papanicolaou quando a estrutura interna rodeada por uma cápsula quitinosa pode ser vista. É importante notar o tamanho grande destes ovos comparados com as células escamosas normais. Corpos semelhantes, mas menores são algumas vezes achados em esfregaços e confundidos com ovos de Enterobius vermicularis (X 160).

142. Balantidium coli. Este é um exemplo de uma estrutura que poderia levar a um equívoco. O erro não ocorreria se o tamanho menor fosse notado, junto com a falta, tanto da cápsula quitinosa, como da estrutura interna detalhada. (X 160)

143. Balantidium coli. Além disso, em maior aumento, é vista uma borda ciliada. (X 320)

144. Aspergillosis sporangium. Este é um exemplo de contaminação fúngica. (X 160)

145. Aspergillosis sporangium. Em maior aumento é visto o rompimento de um dos conidiósporos com liberação de conídios. (X 400)

146. Piolho. (x 80)

147. Strongiloides. (x 33)

148. Célula vegetal ou esclera. (x 250)

149. Vorticella. Esta é um tipo de planta que é encontrada em aquários, tornando muito provável que este seja um exemplo de contaminação da lâmina de vidro antes ou durante o processamento.

150. Contaminação fecal. Além dos restos amorfos, um fragmento de vegetal não digerido é visto neste campo. Em tais casos é necessário excluir uma fístula anovaginal. (X 250)

151. Material de sutura. Materiais de sutura absorvíveis modernos partiram-se em pequenas partes. Este esfregaço foi feito umas poucas semanas após uma cirurgia reparadora. (x 40)

152. Material de sutura com histiócitos multinucleados gigantes. Neste exemplo, histiócitos multinucleados gigantes estão agindo como células gigantes de corpo estranho. (x 125)

[Voltar]

Herpesvírus e HPV

A identificação do papilomavírus e do herpesvírus como carcinogênicos ou co-carcinogênicos no desenvolvimento do carcinoma de células escamosas do trato genital feminino inferior, tornou-se importante no reconhecimento da presença dessas infecções, pelas alterações celulares vistas, quando estes vírus estão presentes. Em ambas as situações as partículas virais invadem o núcleo da célula e ocasionam alterações degenerativas características como a história natural do processo viral. Quando a degeneração nuclear e celular está completa, as partículas virais são liberadas para penetrar em outras células e repetir o ciclo. A imunidade natural pode fazer a fase aguda autolimitante, mas o DNA viral pode ter entrado no genoma do núcleo replicador, dando uma linha celular neoplásica. O mecanismo “gatilho” secundário que tem sido implicado, inclui paridade (Miller et al., 1980), radioterapia (Choo & Anderson, 1982), fumo, (Trevathan et al., 1983) e imunossupressão (Stanbridge & Butler, 1983).

A presença do herpesvírus pode ser confirmada por cultura e elevação dos níveis de anticorpos, mas o papilomavírus humano (HPV) não tem sido cultivado. Embora a presença de coilocitose ser usualmente considerada patognomônica da infecção por HPV e a confirmação pode ser feita pela identificação de partículas virais usando microscópio de transmissão eletrônica (TEM), pela identificação de elétrons usando imunocitoquímica, ou pelo uso de pesquisa de DNA para identificar o sorotipo preciso.

121. Alterações do herpesvírus. Este campo mostra células isoladas nas quais alguns núcleos são pálidos, ao passo que outras apresentam degeneração nuclear na qual a cromatina parece estar coagulada no centro e também na membrana nuclear. (X 250)

122. Alterações do herpesvírus. Em um estágio mais avançado aparece a multinucleação, com núcleos moldados em grupos compactos. Os núcleos são pálidos com uma aparência de vidro esmerilhado. (X 80)

123. Alterações do herpesvírus. Em maior aumento, estas alterações são vistas mais claramente em uma célula isolada multinucleada. (X 320)

124. Alterações do herpesvírus. Uma característica comum é o borramento da coloração de células afetadas com “pregueamento” dos núcleos. (X 160)

125. Alterações do herpesvírus. Este esfregaço foi coletado de uma paciente com herpes vulvar agudo. A coloração das células afetadas é borrada e também anfofílica. (X 62)

126. Alterações do herpesvírus: inclusões intranucleares. Herpesvírus assim como outras viroses, tais como o citomegalovírus, podem também se apresentar com inclusões intranucleares. Esta seria, no entanto, em estágio tardio de alteração degenerativa, quando partículas virais deixaram a célula e a inclusão consiste em material nuclear residual. Notar que há também condensação de cromatina na membrana nuclear com um halo claro e a inclusão no centro do núcleo. Esta não deveria ser confundida com nucléolos proeminentes. Células multinucleadas estão também presentes. (X 250)

127. Infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV): coilocitose. Purola & Savia (1977) e Meisels e co-autores (1976, 1977) reconheceram coilocitose como diagnóstico da infecção por HPV. Foi também demonstrado que a infecção poderia estar presente no epitélio plano sem verruga evidente. Este campo mostra coilocitose típica com núcleos reativos, aumentados e halo característico profundo separado do citoplasma por uma borda nitidamente condensada. Estes halos devem ser distinguidos dos halos perinucleares finos com uma borda borrada vista em muitas infecções como uma infecção não específica (ver lâmina 55). (X 125)

128. Infecção por HPV: biópsia colposcópica. Este campo mostra tecido do caso mostrado na lâmina 127. Coilócitos são vistos próximos da superfície e a camada superficial está degenerada e queratinizada. Por outro lado, o tecido mostra somente alterações reativas. (H&E, X 62)

129. Partículas virais: TEM. Este campo mostra partículas virais no caso apresentado nas imagens 127 e 128. Partículas virais são escassas nas verrugas genitais e embora a confirmação seja possível por este método, é tedioso e o tempo desperdiçado. A identificação é feita pela morfologia e mensuração de partículas e confirmada por coloração negativa (Stanbridge et al., 1981)

130. Infecção por HPV: coilocitose e células queratinizadas isoladas. A superfície do epitélio infectado pelo HPV comumente mostra hiperqueratose (ver 128). Conseqüentemente escamas anucleadas, queratinizadas e células disqueratóticas são vistas em esfregaços cervicais, além dos coilócitos. Em alguns casos a hiperqueratose e a paraqueratose estão presentes em uma camada espessa que evita esfoliação dos coilócitos tornando impossível um diagnostico firme da infecção por HPV. Contudo, recentemente, a infecção por HPV tem se tornado tão comum e sua associação com neoplasia intra-epitelial é tão estreita que esfregaços repetidos contendo células queratinizadas por garantia seriam confirmadas por colposcopia e biópsia. Coilocitose estão presentes neste campo, mas notar a célula queratinizada isolada ocasionalmente. (X 40)

131. Infecção por HPV: coilocitose e alterações inflamatórias inespecíficas. Reações não específicas são vistas nos esfregaços infectados por HPV da mesma maneira como quando a infecção é causada por outro organismo. Notar a seqüência de células com núcleo pálido aumentado e nucléolos evidentes. (X 120)

132. Infecção por HPV: espícula disqueratótica. Este campo mostra um sincício de células disqueratóticas na forma de uma espícula. É da superfície de uma verruga coberta por espículas queratinizadas.

133. Infecção por HPV: biópsia colposcópica. O corte desta biópsia mostra uma espícula a qual poderia apresentar-se em um esfregaço cervical da mesma maneira como a espícula da lâmina 132. ( H&E, X 37,5)

[Voltar]

As alterações celulares apresentadas nesta secção são causadas por terapia. Será notado que há semelhança na aparência das células causada por diferentes formas de tratamento, como em todos os casos, teria ocorrido distúrbio básico no metabolismo celular. Células muito grandes (macrocitose) e formas celulares bizarras são características são vistas em mulheres com deficiência de ácido fólico onde há alterações no metabolismo de DNA (von Niekerk, 1966) sendo uma provável etiologia comum.

113. Efeito da radiação. Alterações celulares bizarras são comuns por muitos anos após radioterapia. Este campo contém macrófagos e uma célula está coberta compactamente por polimorfos degenerados (compare com a lâmina 56). (X 62)

114. Efeito da radiação. Este campo mostra uma forma de célula bizarra, provavelmente causada por aliteração da divisão celular normal. (X 62)

115. Efeito da radiação X malignidade. Alterações celulares ilustradas nas imagens 113 e 114 não apresentam problemas no diagnóstico, mas quando o esfregaço controle é colhido logo após a radioterapia pode ser difícil distinguir tumor recorrente ao efeito radioativo. Este campo mostra um agrupamento com aspecto acinar, em uma mulher tratada devido à um carcinoma de célula escamosa do colo uterino seis meses antes. Clinicamente, os achados causaram suspeita de recorrência, mas o quadro citológico seria mais sugestivo de um adenocarcinoma. Contudo a presença de anéis concêntricos no citoplasma é realmente um fenômeno de células escamosas e isto foi confirmado pela biópsia, a qual mostrou alterações radioativas em tecido de granulação, sem evidências de neoplasia residual ou recorrente. (X 250)

116. Célula maligna acrescida de efeito de radiação. Este quadro é incluído para comparação. É de novo uma questão de recorrência de carcinoma de célula escamosa da cérvix seguido à radioterapia. Neste campo uma célula escamosa maligna é vista com um macrócito vacuolado. (X 400)

117. Drogas citotóxicas. Notar as alterações similares vistas neste esfregaço, feito de uma mulher que tinha recebido fármacos para tratamento de leucemia. (X 125)

118. Drogas citotóxicas. Este é outro exemplo de esfregaço cervical colhido de mulher recebendo tratamento antileucêmico. Neste campo as células afetadas são do tipo parabasal. Notar o citoplasma espumoso dentro de uma borda citoplasmática bem definida e o núcleo granular. (X 125)

119. Efeito de cauterização com nitrato de prata na cérvix. Macrocitose e formas celulares bizarras são também vistas após lesão do tecido após cautério, diatermia e laser. Este exemplo é visto no esfregaço cervical colhido de uma mulher seis meses após cauterização da cérvix com nitrato de prata. Neste campo há macrocitose de células parabasais. (X 250)

120. Biópsia colposcópica. Devido às anormalidades citológicas, a mulher foi examinada colposcopicamente e a biópsia mostrou uma hiperplasia reativa muito acentuada do epitélio metaplásico. (H&E, X 62)

[Voltar]