Considera-se de localização alta, a inflamação dos órgãos genitais situados acima do óstio uterino, com comprometimento do peritônio pélvico. As inflamações genitais altas não são frequentes na infância e na adolescência, pois, a atividade sexual e os ciclos grávido-puerperais raramente ocorrem naquela as fases da vida feminina.
Etiopatogenia
Bactéria sépticas (estreptococus, estafilococus, colibacilos, proteus e pseudomonas), gonococos e bacilo de Koch, são agentes infecciosos causadores de infecção pélvica. Cada um deles tem sua via de acesso preferencial. As bactérias sépticas valem-se de soluções de continuidade dos epitélios de revestimento, propagando se pelas vias linfática e sanguínea. O gonococo caminha em superfície, e atinge os órgãos pélvicos, ultrapassando o istmo uterino, a partir da infecção da cérvice. A tuberculose genital localiza-se, preferencialmente, nas tubas e no peritônio pélvico, sendo de localização secundária; admite-se que os focos primário se situem nos pulmões ou no trato gastrointestinais, e que a propagação se faça por via sanguínea. Todo processo inflamatório apresenta três fases em sua evolução: aguda, subaguda e crônica.
Os casos mais graves de infecção séptica de adolescentes decorrem de ciclos grávido-puerperais. Partos realizados a domicílio e abortamentos praticados em condições precárias de assepsia, ocasionam a infecção. Partindo da decídua, as bactérias atingem o miométrio e para pagam-se as demais estruturas comprometendo o peritônio pélvico e toda a cavidade abdominal.
A gonococcia alta é mais rara na infância na adolescência, mas são descritos casos de ascensão do gonococo, que compromete preferencialmente os anexos.
A tuberculose genital tem evolução peculiar, não ocorrendo, em geral, a fase aguda no processo inflamatório. As tubas e o peritônio pélvico são comprometidos inicialmente,, e o endométrio é atingido em cerca de 50% dos casos.
Diagnóstico
As informações sépticas e gonocócicas, de um lado, e as tuberculosas de outro, tem características próprias, com referência a seus aspectos clínicos.
Inflamações sépticas e gonocócicas
A anamnese revelará a ocorrência de atividade sexual, e de abortamentos e partos recentes.
A fase aguda da inflamação é caracterizada por dor intensa no hipogástrio nas fossas e ilíacas. A temperatura corporal é elevada. Náuseas, vômitos e sudorese, podem acompanhar o quadro sintomático. À palpação do abdome há intensa reação dolorosa; a manobra de descompressão brusca é, quase sempre, positiva. Coleções purulentas e eventualmente formadas encontram-se na pelve e em localizações mais altas: goteira parieto-cólica, espaço subfrênico e bloqueadas por alças intestinais. O toque é dificultado pela reação dolorosa intensa. O exame especular revela a saída de sangue e / ou secreção purulenta pelo colo do útero. O exame físico geral é da maior importância para se ajuizar da gravidade do quadro. As faces de sofrimento e o aspecto das mucosas devem ser observadas. A diurese deve ser rigorosamente controlada.
Indicam-se os seguintes exames complementares:
– Hemograma.
– Hemossedimentação – para registro inicial e controle de tratamento.
– punção do fundo de saco de Douglas: se o toque revelar abscesso pélvico.
– cultura e antibiograma: o material pode ser colhido pela pulsão referido no item 3, ou, no decorrer de laparotomia, por ocasião da drenagem de abscessos situados no abdome.
Infecção tuberculosa
A sintomatologia não é característica. Algumas referências colhidas pela na anamnese poderão, no entanto, conduzir à suspeita diagnóstica: dor hipogástrica, febrícula vespertina, anorexia e emagrecimento, antecedentes pessoais ou familiares da doença, antibioticoterapia anterior sem resultado, ciclos hipooligomenorréicos ou amenorréia secundária. Pelo exame físico geral, pode-se constatar panículo adiposo escasso e temperatura corporal discretamente elevada. O exame do abdome pode revelardor à palpação profunda no hipogástrio e nas forças ilíacas. O abdome pode apresentar se difusamente aumentado de volume, dando a impressão de conter formação cística; tal se verifica na presença de ascite bloqueada por alças intestinais e pelo epicolon.
Recorre-se a exames complementares para confirmação da tuberculose genital:
– radiografia do tórax.
– reação de Mantoux.
– curetagem de prova: o material obtida destinado exame histopatológico e inoculação em cobaias.
– laparoscopia.
– Laparotomia exploratória e biópsia de lesões suspeitas.
Tratamento
As medidas terapêuticas às seria adotadas têm dupla finalidade: combater a infecção e promover a recuperação morfológica e funcional dos órgãos afetados. Este último aspecto é da maior importância, tendo em vista a idade das pacientes, as quais se deve assegurar a capacidade reprodutora. A atitude conservadora recomendável porém, nem sempre pode ser adotada, pois em certos casos, a infecção põe em risco a vida das pacientes
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