A diferenciação sexual abrange campo vasto e complexo. O sexo se define por alguns fatores entre os quais sobrelevam o genético ou cromossômico, o gonadal e o somático. As anomalias orgânicas ou funcionais que comprometem um ou mais daqueles fatores, caracterizam os estados intersexuais. Serão abordados a seguir, os quadros clínicos congênitos, deixando de considerar, portanto, os casos de ambigüidade genital decorrentes de entidades patológicas adquiridas após o nascimento.
Quadros clínicos
Na infância e na adolescência, podem ser encontradas as seguintes variedades de intersexo: hermafroditismo verdadeiro, testículo feminizante, pseudo-hermafroditismo feminino e disgenesia gonádica.
Hermafroditismo verdadeiro
O hermafroditismo verdadeiro é condição raríssima, na qual o indivíduo possui tecidos ováricos e testiculares funcionantes. Estes podem coexistir na própria gônada (ovotéstis) ou podem constituir testículo e ovário separadamente, um de cada lado. Casos de ambigüidade genital são freqüentes e, quanto ao cariótipo, podem ser encontradas as seguintes variedades: XX XY ou mosaicos.
Testículo feminizante
O testículo feminizante, também denominado pseudo-hermafroditismo masculino ou, simplesmente, hermafroditismo masculino, é uma forma de intersexo na qual o indivíduo é portador de gônada de estrutura semelhante a testículo, produzindo androgênios e estrogênios. O organismo pode apresentar insensibilidade periférica aos androgênios, acreditando-se que tal fato se deva à falta de enzimas responsáveis pelo desdobramento da testosterona em diidrotestoterona (DHT) que é seu metabólito ativo. Nos casos de testículo feminizante, a determinação do sexo genético revela falta de cromática sexual e cariótipo XY. A síndrome pode ter caráter familiar. As gônadas se localizam na região inguinal ou nas formações labiais do pudendo.
Forma de Morris
Hábito feminino; e mamas de órgãos genitais internos femininos; gônadas na região inguinal; pêlos sexuais escassos ou ausentes; vagina curta, terminando em fundo cego e ausência dos órgãos genitais internos.
Forma de Morris.
Genitália com vagina terminando em fundo cego.
Forma de Lubs
Alguns sinais de virilização; mamas desenvolvidas; gônadas nos lábios maiores do pudendo, clitóris um pouco aumentado (figuras abaixo).
Forma de Lubs
Forma de Lubs. Aspecto da genitália externa
Forma de Gilbert-Dreyfus
Sinais mais acentuados de virilização; gônadas nos lábios maiores do pudendo, os quais embora separados, simulam escroto; clitóris bem desenvolvido, simulando pênis atrófico; presença de seio urogenital, em alguns casos.
Forma de Reifenstein
Hábito masculino; gônadas das formações labiais fundidas na linha mediana; pênis com hipospádia; ginecomastia freqüente, na puberdade.
Forma de Reifenstein – genitália externaPseudo-hermafroditismo feminino
O pseudo-hermafroditismo feminino, também denominado hermafroditismo feminino, é caracterizado por sinais de virilização ao nível dos órgãos genitais externos. A ambigüidade genital é verificada ao nascimento e apresenta extensa gama de variações. O clitóris é aumentado e peniforme; os lábios maiores da vulva, parcialmente fundidos, deixam da abertura na base do clitóris, onde se abrem a uretra hipospádica e o vestíbulo vaginal. Os genitais internos são do sexo feminino e as gônadas são ovários. As causas mais comuns do pseudo-hermafroditismo feminino são: hiperplasia congênita das adrenais, neoplasias masculinizantes dos ovários maternos durante a gravidez, e ingestão pela mãe, durante a gestação, de drogas de potencial androgênico.
Disgenesia gonádica
A disgenesia gonádica é síndrome caracterizada por defeitos de formação das gônadas, que inexistem ou se apresentam sob a forma de fitas fibrosas. Freqüentemente, o padrão cromossômico é XO. No entanto, outros padrões cromossômicos anormais podem ser encontrados. Em recém-nascida e durante a infância, é possível suspeitar de disgenesia gonádica se forem encontrados alguns sinais: revestimento cutâneo frouxo, cúbito valgo, implantação baixa das orelhas e dos cabelos na nuca, pregas cutâneas no pescoço e coartação da aorta. Na adolescência, ao quadro descrito se associam o atraso do crescimento, infantilismo sexual e ausência de menarca. Uma variedade de disgenesia gonádica é a síndrome de Turner (figura 18), que reúne a maioria dos caracteres descritos.
Diagnóstico
Todos os casos de estados intersexuais devem ser examinados seguindo-se roteiro propedêutico que inclui: anamnese, exame físico geral, exame ginecológico e exames complementares. Na anamnese, deve se focalizar, especialmente, os antecedentes pessoais e familiares. É importante apurar a ocorrência, na mesma família, de casos semelhantes ao da paciente. O exame físico geral fornece dados importantes como altura, peso, condições dos sistemas ósseo, muscular e glandular, implantação pilosa e distribuição do pânico adiposo. O exame ginecológico começa pelo exame das mamas. Se a paciente se encontra na adolescência, é importante avaliar o desenvolvimento mamário em relação à idade cronológica. No exame do abdome deve-se inspecionar e palpar cuidadosamente as regiões inguinais onde, no caso de testículo feminizante, podem-se encontrar as gônadas, simulando hérnias. O exame da vulva permite classificar o intersexo em dois tipos: com ou sem ambigüidade genital. O toque retal e a vaginoscopia (se possível) completam os tempos obrigatórios do exame ginecológico. Poderão ser realizados os seguintes exames complementares:
- Determinação da cromatina sexual e cariótipo, para identificar o sexo genético.
- Determinação da idade óssea.
- Vaginograma: nos casos de septos transversais ou agenesia parcial da vagina.
- Ecografia da pelve: para visualização dos órgãos genitais internos.
- Laparoscopia e/ou pneumopelvigrafia: para visualização dos órgãos genitais internos (útero e ovário) quando a ecografia não for conclusiva.
- Laparotomia: para inspeção mais ampla da cavidade abdominal e em especial das gônadas.
- Biópsia de gônadas: pode ser feita durante a laparoscopia ou durante a laparotomia.
- Dosagens hormonais: estrogênios, progesterona, 17 KS e 17 OH.
- Urografia excretora para detectar malformações do aparelho urinário.
Tratamento
Quanto mais cedo for diagnosticado o intersexo, mais efetivas serão as medidas terapêuticas. Em casos de ambigüidade genital verificado logo após o nascimento, recomenda-se protelar o registro civil, evitando que o sexo civil adotado fique em desacordo com aquele determinado após exame completo da criança. Ao determinar o tratamento de estados intersexuais, deve-se atentar para os preceitos estabelecidos por Hauser, que vão resumidos a seguir:
– todo recém-nascido com ambigüidade genital e cromatina sexual, deve ser criado como do sexo feminino.
– Quando a cromatina sexual é negativa, a melhor opção é o sexo masculino. Constituem exceção os casos de órgãos genitais externos semelhantes à vulva e de falo rudimentar imprestável para cirurgia corretiva.
– Se, nos casos de ambigüidade genital, houver predominância dos caracteres de um dos sexos, a escolha do sexo deverá obedecer à predominância verificada.
Nos casos de testículo feminizante – forma de Morris – as gônadas devem ser colocadas dentro da cavidade peritonial, mantidos os pedículos vasculares. Com tal medida se evita que as gônadas continuem expostas na região inguinal e sujeitas a traumas. A vagina curta poderá ter sua cavidade ampliada naturalmente, pela própria atividade sexual, ou será ampliada cirurgicamente pela técnica de McIndoe. A forma de Lubs comporta idêntico tratamento, completado com a amputação do clitóris. Nas demais formas, com sinais de virilização mais acentuados, cada caso será analisado dentro dos preceitos terapêuticos de Hauser.
O tratamento do pseudo-hermafroditismo feminino depende de sua causa determinante. No caso da hiperplasia congênita das adrenais, adota se medicação inibidora da produção do ACTH. São empregados os corticóides com tal finalidade. Dentre estes, pode ser escolhida a prednisona e a dose inicial será avaliada frente a cada caso clínico, levando-se em conta os fatores idade, peso e superfície corporal das pacientes. O tratamento se prolongará por tempo indeterminado e as doses de manutenção devem ser prescritas em função de normalizar os níveis de excreção dos 17 KS. Controle clínico e laboratorial deve ser supervisionado por endocrinologista para corrigir eventuais distúrbios decorrentes da depleção salina. Se necessário, serão adotadas medidas cirúrgicas para corrigir deformidades de aspecto virilizante. Tais medidas cabem nos casos de pseudo-hermafroditismo feminino de qualquer origem.
Caso de disgenesia gonádica – Síndrome de Turner – ao início do período de adolescência, são tratados com medicação hormonal, visando o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Estrogênios e progestogênios serão administrados, sugerindo-se o esquema seguinte: etenil-estradiol, 1 mg, via oral, diariamente, durante vinte dias; a partir do 15º dia de tratamento, acrescentar acetato de medroxiprogesterona, 10 mg, via oral, diariamente a durante dez dias. Várias séries do referido tratamento deverão ser administradas, guardando-se intervalos de sete dias. Quando se completar o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, as doses de hormônio poderão ser reduzidas, mas deverão ser mantidas para evitar o aparecimento de fenômenos característicos da síndrome climatérica. No intuito de prevenir transformação maligna dos esboços gonadais, a maioria dos estudiosos recomenda sua exérese, principalmente o cariótipo é XY.
Síndrome de Ulrich-Turner
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