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<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN"> <html> <head> <meta http-equiv="content-type" content="text/html; charset=ISO-8859-1"> <title>Polimixina B</title> <link rel="stylesheet" href="estilo5.css" type="text/css" media="screen"> </head> <body> <div id="container"> <div id="header" title="sitename"> <h1 style="text-align: center;"><img style="width: 800px; height: 120px;" alt="" src="logo.jpg"></h1> </div> <div class="blogentry"> <div style="text-align: center;"><iframe src="indice.html" frameborder="0" height="20" width="800"></iframe></div> <center><font class="option" color="#000000"><b><br> </b></font></center> <br> <h2 style="text-align: center;" class="art-PostHeader"> Polimixina B </h2> <p style="text-align: justify;"><span id="more-4781"></span>Generalidades:<br> Agente antimicrobiano derivado das polimixinas E.</p> <p style="text-align: justify;">Informações sobre dosagens:<br> A dose usual de colistin é 5 a 15mg/kg/dia oral, dividida em 3 tomadas, ou 2,5 a 5mg/kg/dia IV ou IM em duas ou quatro aplicações.</p> <p style="text-align: justify;">Farmacocinética:<br> A absorção por via oral não é apreciável, mas colistin é bem absorvido por via IM. Não é metabolizado significativamente, sendo eliminado pelos rins. O pico sangüíneo de 5 a 7mcg/ml acontece após 1 ou duas horas após uma dose única. Volume de distribuição é aproximadamente 33 litros. Tempo de meia-vida de 2 a 4 horas.</p> <p style="text-align: justify;">Precauções:<br> Nefrotoxicidade e neurotoxicicidade são os efeitos adversos mais significativos.</p> <p style="text-align: justify;">Uso clínico:<br> Indicado no tratamento de infecções causadas por organismos suscetíveis às polimixinas E. Esse agente terapêutico é altamente efetivo contra Pseudomonas aeruginosa, no entanto, outros agentes são preferidos antes de se usar o colistin. Como sua absorção oral é mínima, esse fármaco tem sido utilizado como profilático no preparo pré-operatório (como descontaminante) (micromedex®).</p> <p style="text-align: justify;">Armazenamento e estabilidade:<br> O produto pode ser armazenado em temperaturas entre 15 e 30ºC (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996). Solução reconstituída de colistin pode ser armazenada em temperaturas entre 15 e 30ºC e usadas em 24 horas (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">Dosagem para adultos:<br> - equivalente-unidade</p> <p style="text-align: justify;">1mg de colistin puro eqüivale a 30.000UI (Kucers & Bennett, 1987).<br> - oral:<br> a dose usual de colistin é de 5 a 15mg/kg/dia dividida em três tomadas. Doses maiores pode ser necessárias (Prod Info Coly-Mycin®S Oral, 1993).</p> <p style="text-align: justify;">- intravenoso:<br> a dose usual intravenosa é de 2,5 a 5mg/kg/dia divididas em 2 ou 4 aplicações, dependendo da severidade da infecção (Prod Info Coly-Mycin®M Oral, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">- infusão intravenosa contínua:<br> injeção lenta de meia-dose total diária deve ser feita acima de 3 ou 5 minutos e a solução remanescente do total da dose diária pode ser diluída em salina (NaCl 0,9%; Dextrose 5% em NaCl 0,9%, Dextrose 5% em água; Dextrose 5% em NaCl 0,4%, Dextrose 5% em NaCl 0,225%, Ringer-Lactato ou glicose 10%. Administração por IV lenta deve se iniciar uma a duas horas após a dose inicial (a primeira metade IV em bolus) e se estender por 22 ou 23 horas. Em presença de disfunção renal, a velocidade de administração deve ser reduzida (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">- infusão intravenosa intermitente:<br> para aplicação intermitente, recomenda-se o mesmo esquema de aplicação inicial em bolus de metade da dose diária e o restante a cada 12 horas em aplicações com tempo superior a 3 ou 5 minutos (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">- preparo da solução:<br> Cada frasco ampola (150mg) deve ser diluído em água para injeção, dando uma concentração de 75mg/ml. A solução deve ser agitada cuidadosamente para evitar a formação de espuma.</p> <p style="text-align: justify;">- dose intravenosa máxima:<br> a dose máxima não deve exceder 5mg/kg em pacientes com função renal normal (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">- dosagem IM:<br> dependendo da gravidade da infecção, a dose IM usual é de 2,5 a 5mg/kg/dia, administrado em 2 ou 4 aplicações (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">- aerossol:<br> nebulização com colistin 1.500.000 UI três vezes ao dia tem sido utilizado para prevenir a recorrência de infecções respiratórias por P. aeruginosa em pacientes HIV positivo (Zylberberg et al, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">- uso na insuficiência renal:<br> doses parenterais de colistin devem ser reduzidas em pacientes com disfunção renal devido ao prolongamento do tempo de meia-vida e do acúmulo da droga (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996; Kucers & Bennett, 1987; Gibaldi & Perrier, 1972). Pacientes com filtração glomerular maior que 50ml/minuto devem receber 75% da dose normal. Pacientes com filtração entre 10 e 50ml/min devem receber 50% da dose usual, enquanto os pacientes com filtração menor que 10ml/min devem receber 25% de dose normal de colistin (Kucers & Bennett, 1987).</p> <p style="text-align: justify;">- ajuste de dose durante hemodiálise:<br> as polimixinas são pouco dializadas pela maioria métodos de hemodiálise e ajustes de dosagens não precisam ser ajustadas (Kucers & Bennett, 1987).</p> <p style="text-align: justify;">Uso em pediatria:<br> - equivalente – unidade: idem dosagem para adulto (Kucers & Bennett, 1987).<br> - oral: idem (Prod Info Coly-Mycin®S Oral, 1993; Benitz & Tatro, 1988).<br> - intravenosa: idem (Benitz & Tatro, 1988).<br> - infusão contínua: idem (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996).<br> - preparo da solução: idem (Benitz & Tatro, 1988).<br> - intramuscular: idem (Benitz & Tatro, 1988). Em neonatos, a o regime de dose sugerido é 2,5mg/kg IM a cada 12 horas durante a primeira semana, passando a 8 em 8 horas nas semanas seguintes. Os neonatos devem ter a função renal monitorada para evitar uma nefrotoxicidade (Avery, 1981).<br> - dose máxima: idem adulto (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996).<br> - dose máxima em disfunção renal: idem adultos (Prod Info Coly-Mycin®M, 1996; Kucers & Bennett, 1987; Gibaldi & Perrier, 1972).</p> <p style="text-align: justify;">Metabólitos:<br> Colistimetate é o metabólito mais importante (MacAulay & Charles, 1967).</p> <p style="text-align: justify;">Excreção:<br> - leite materno: desconhecido.<br> - Renal: 40% nas primeiras 8 horas (Kucers & Bennett, 1987). 65 a 75% nas 24 horas (Froman et al, 1970; MacKay & Kaye, 1964). Pacientes com disfunção renal apresentam altos picos séricos de colistin (Sande & Kaye, 1970).<br> - Tempo de meia-vida de eliminação: 1 a 4 horas (AMA, 1990; Kucers & Bennett, 1987; Axline et al, 1967).<br> - Eliminação extracorporal:<br> - Diálise peritoneal: a remoção é insignificante por diálise peritoneal. Kucers & Bennett, 1987 e Greenberg & Sanford em 1967, reportaram que em 3 pacientes avaliados, a remoção do colistin foi de 1mg/hora e o clearence foi de 11,3ml/minuto, em outro estudo conduzido por Greenberg & Sanford, 1967.</p> <p style="text-align: justify;">Precauções:<br> - gravidez<br> - disfunção renal<br> - miastenia gravis<br> - depressão neuromuscular causada por cirurgia ou outros traumas.</p> <p style="text-align: justify;">Reações adversas:<br> - sangue: raros casos de leucopenia tem sido observado durante o tratamento com colistin, mas uma relação causal definida não tem sido estabelecida (Kucers & Bennett, 1987).<br> - SNC: os sinais mais sérios de neurotoxicidade são confusão mental, coma, psicose, convulsões ou ataxia (Koch-Weser et al, 1970; Prod Info Coly-Mycin(R)M, 1996; AMA, 1990).<br> - Efeitos endócrino-metabólicos: porfíria induzida.<br> - Trato GI: transtornos gastrointestinais tem ocorrido com IM ou IV aplicações de colistin. Náusea e vomito são as reações mais observadas (Kucers & Bennett, 1987). Um paciente que recebeu colistin por dois dias desenvolveu febre e síndrome desinteriforme. Este mesmo paciente também apresentou ulceração retal e cólicas. A descontinuação do uso da droga e terapia de suporte com uso de esteróides (betametasona) reverteu os sintomas em 15 dias (Andre, 1975).<br> - Renal: já relatada anteriormente. A nefrotoxicidade aparece em cerca de 20,2% dos pacientes tratados com colistin, sendo reversível na maioria dos casos (Randall et al, 1970; Ryan et al, 1969; Swick et al, 1969; Brown et al, 1970; Price & Graham, 1970; Adler & Segel, 1971). Necrose tubular aguda pode resultar da administração de colistin sem que seja precedida de disfunção renal progressiva. A disfunção renal induzida por colistin pode durar entre 1 e 2 semanas após a interrupção do tratamento (Kucers & Bennett, 1987). Oligúria pode ser resultante do emprego de altas doses, além daquelas recomendadas e falência renal aguda apareceu em 14 pacientes que receberam dose 6 vezes maior que a recomendada para tratamento de Klebsiella spp refratária a outros antibióticos (Kucers & Bennett, 1987).<br> - Fígado: ocasionalmente tem sido relatado o desenvolvimento de hepatotoxicidade com colistin e não está estabelecido uma relação causal definitiva (Kucers & Bennett, 1987).<br> - Ocular: visão borrada pode aparecer durante o uso de colistin, sendo revertida após diminuição ou descontinuação da administração (AMA, 1990).<br> - Aparelho respiratório: tem sido observado apnéia após administração IM de colistin. Bloqueio neuromuscular (do diafragma) induzido por colistin pode resultar em parada respiratória (Anthony & Louis, 1966; Decker & Fincham, 1971; Duncan, 1973; Niesel & Munch, 1974; Zauder et al, 1966; Gold & Richardson, 1965 & 1966).<br> - Pele: rashes, pruridos e urticária tem sido associado ao uso de colistin (Kucers & Bennett, 1987).<br> - Efeitos músculo-esqueléticos: paralisia neuromuscular por bloqueio tem sido reportado durante a administração de colistin (Decker & Fincham, 1971; Zauder et al, 1966; Duncan, 1973; Niesel & Munch, 1974; Gold & Richardson, 1965 & 1966).<br> - Outros: ingestão acidental de altas doses pode resultar em parestesias, tonturas, hipotonia, arreflexia, ataxia e falência renal (Tripathi et al, 1970).</p> <p style="text-align: justify;">Teratogênese:<br> FDA: categoria B (efeito embriotóxico) (Briggs et al, 1990.</p> <p style="text-align: justify;">Interações medicamentosas:<br> - amicacina: possível aumento no bloqueio muscular por inibir a acetilcolina em receptor pré-sináptico e por competir com canais de Ca2+. Efeito adverso mais significante é a depressão respiratória.<br> - Capromicina: em uso concomitante com colistin, pode aumentar o bloqueio neuromuscular.<br> - Cefaclor: existem algumas evidências que mostram que o uso concomitante com colistin aumenta a nefrotoxicidade.<br> - Bloqueadores da despolarização neuromuscular: tem sido observado um efeito aditivo nos efeitos neuromusculares (Kronenfeld et al, 1986; Lindesmith et al, 1968; Fogdall & Miller, 1974; Gebbie, 1971; Zauder et al, 1966). Uso concomitante de colistin com pancurônio pode aumentar a depressão respiratória.</p> <p style="text-align: justify;">Compatibilidade com outras drogas para administração conjunta:<br> - acetilcisteína<br> - amicacina<br> - ampicilina<br> - ácido ascórbico<br> - cloranfenicol<br> - cimetidina<br> - cloxacilina<br> - difenidramina<br> - heparina<br> - kanamicina<br> - lincomicina<br> - meticilina (oxacilina)<br> - oxitetraciclina<br> - penicilina G sódica e potássica<br> - pentobarbital<br> - polimixina B<br> - ranitidina<br> - tetraciclina<br> - vitaminas do complexo B</p> <p style="text-align: justify;">drogas incompatíveis:<br> - carbenicilina<br> - cefazolina<br> - cefalotina<br> - cefapirina<br> - clortetraciclina<br> - cloxacilina<br> - eritromicina (lactobionato)<br> - hidrocortisona<br> - kanamicina (em doses acima de 4g/l é incompatível com colistin em dextrose 5% em água – Trissel, 1988)</p> <p style="text-align: justify;">mecanismo de ação:<br> colistin é uma polimixina obtida de culturas de Bacillus colistinus, antigamente chamado de Aerobacillus colistinus. Também é conhecido como polimixina E, sendo estruturalmente e farmacologicamente relacionado com a polimixina B. O colestimetato é a pró-droga que, após absorção é hidroxilada em polimixina E ou colistina (Hardman et al, 1996). Sua ação é bactericida e atua como um detergente catiônico que interage com fosfolipídeos de membrana plasmática bacteriana (Hardman et al, 1996; AMA, 1990; Kucers & Bennett, 1987).</p> <p style="text-align: justify;">Espectro de ação:<br> As polimixinas são extremamente eficazes contra P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter sp., Salmonella sp., Shigella boydi, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Pasteurella sp e Vibrio cholera. Proteus sp, Providencia sp, Brucella e Serrattia sp. são resistentes à colistin, que também não é ativo contra Naeisseira sp., bactérias gram-positivas e diversos anaeróbios obrigatórios ou fungos (AMA, 1990; Kucers & Bennett, 1987).</p> <p style="text-align: justify;">Resistência induzida:<br> Resistência cruzada entre colistin e polimixina B pode acontecer, mas não tem sido encontrada com outras classes de antibióticos (AMA, 1990).</p> <p style="text-align: justify;">Sinergismo:<br> SMZ+TMP aumentam a atividade do colistin contra P. aeruginosa. Também tem sido observado aumento na atividade contra bacilos gram-negativos que são normalmente resistentes à polimixina B.</p> <p style="text-align: justify;">Uso terapêutico:<br> FDA:<br> - aprovado como preparo no pré-operatório em cirurgias abdominais somente em adultos. Eficácia: efetivo.<br> - Fibrose cística infeccionada – aprovado apenas para uso adulto como eficaz e efetivo.<br> - Enterite: aprovado para uso adulto e pediátrico como eficaz e efetivo, mas com documentação pobre.<br> - Infecções generalizadas: aprovado para uso adulto e pediátrico. Documentação boa para adultos e crianças.<br> - Infecções oftálmicas: aprovado apenas o uso adulto.<br> - Infecções respiratórias por P. aeruginosa: aprovado apenas para uso adulto. Eficaz e efetivo.<br> - Pielonefrite: possível desenvolvimento de superinfecção por Proteus mirabilis e microorganimos gram-positivos (Cox, 1970).<br> - Gastroenterite por Shigella sp.: aprovado tanto para uso adulto quanto pediátrico, sendo eficaz e efetivo nos dois. Documentação boa.</p> <p style="text-align: justify;">Eficácia comparativa:<br> - ciprofloxacina: em estudo controlado, randomizado, 500mg de ciprofloxacina via oral duas vezes ao dia, foi mais efetivo que a combinação de colistin com SMZ+TMP cada 8 horas na prevenção de infecções em pacientes leucêmicos com granulocitopenia (Dekker et al, 1987).</p> <p style="text-align: justify;">Referências bibliográficas:<br> 1. ADEC: Australian Drug Evaluation Committee: Medicine in Pregnancy – An Australian Categorisation of Risk of Drug Abuse in Pregnancy, 3rd ed. Australian Government Publishing Service, Canberra, Australia; 1996.<br> 2. Adler S & Segel DP: Nonoliguric renal failure secondary to sodium colistimethate: A report of four cases. Am J Med Sci 1971; 262:109.<br> 3. AMA Department of Drugs: Drug Evaluations Subscription. American Medical Association, Chicago, IL, 1990.<br> 4. Andre JM: Iatrogenic acute colitis after clindamycin and some other antibiotics. 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