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<TITLE>REA��ES ADVERSAS � DROGAS</TITLE>
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<A NAME="_Toc371097016"><HR>
<B><P ALIGN="CENTER">[</B></a><A HREF="#_Toc426635221"><B>REAÇÕES ADVERSAS À DROGAS</B></A><B>]</P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635222"><B>Freqüência de ocorrência e as conseqüências das reações adversas a drogas</B></A><B>]</P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635223"><B>Problemas na determinação da incidência de reações a drogas</B></A><B>]</P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635224"><B>Definição imprecisa</B></A><B>] [</B><A HREF="#_Toc426635225"><B>Dados imprecisos sobre a prescrição</B></A><B>] </P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635226"><B>Falta de uma relação causa/efeito aparente</B></A><B>]</P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635227"><B>Fatores Predisponentes da Droga</B></A><B>] [</B><A HREF="#_Toc426635228"><B>Características químicas</B></A><B>] </P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635229"><B>Vias de Administração</B></A><B>]</P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635230"><B>Fatores Dependentes do Médico e das Enfermeiras</B></A><B>] </P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635231"><B>Classificação de Reações Adversas a Drogas</B></A><B>]</P>
<P ALIGN="CENTER">[</B><A HREF="#_Toc426635232"><B>Gravidez e desenvolvimento fetal</B></A><B>] [</B><A HREF="#_Toc426635233"><B>Reações Diversas</B></A><B>]</P>
</B><P><HR>
<B><I><FONT FACE="Arial"><P ALIGN="CENTER"><A NAME="_Toc426635221">REAÇÕES ADVERSAS À DROGAS</A></A></A></A></A></P>
</B></I></FONT><P ALIGN="JUSTIFY">Dois tipos de ações podem ou não ser observados após a administração de drogas: <B>ações desejadas da droga,</B> aquelas que são desejáveis clinicamente e cujos efeitos benéficos são procurados pelo farmacoterapêuta, e/ou <B>ações indesejáveis da droga,</B> que são efeitos adicionais e não procurados primariamente. As ações indesejáveis da droga podem trazer danos ou não; se trazem danos são chamados de <B>reações adversas a drogas.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">As reações adversas a drogas são, conseqüentemente, uma faceta das <B>doenças iatrogênicas</B> que compreendem todo o espectro de efeitos adversos, produzidos involuntariamente pelos terapeutas enquanto tratam de seus clientes. As doenças iatrogênicas incluem não somente as lesões diretas que podem resultar da droga ou do procedimento diagnóstico ou terapêutico, mas também estados de doença que resultam de conflitos de personalidade entre o médico e o paciente.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Uma classificação dos efeitos das drogas em efeitos desejados e indesejáveis é insatisfatória, pois um mesmo efeito de determinada droga pode estar em um ou outro grupo, dependendo da situação clínica. A sedação, por exemplo, obtida com o uso de drogas anti-histamínicas, pode ser indesejável se ocorrer em motoristas de táxi ou de ônibus que estão sendo tratados de rinite alérgica, mas pode ser desejável quando a droga é utilizada como hipnótico ou no tratamento de uma reação pruriginosa à droga, onde a sedação é um efeito adicional "benéfico". Assim, "adverso" é um dos muitos adjetivos qualificativos aplicados a efeitos de drogas. No passado, havia uma tendência a se classificar todos os efeitos não desejados como adversos, uma prática que gerou alguma confusão. </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Apesar de se esperar que as drogas curem a maior parte das doença sem perigo ou sem causar efeitos indesejáveis, o uso de qualquer droga inevitavelmente envolve algum risco. Tanto o paciente como o terapeuta devem reconhecer e aceitar isto. O terapeuta não deve nem se tornar um niilista terapêutico por medo das reações adversas a drogas, nem deve prescrever de forma indiscriminada. Antes de administrar uma droga, ele deve considerar com cuidado seus possíveis efeitos adversos em relação ao benefício terapêutico potencial. </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Idealmente a droga correta, no paciente correto, na dose correta (forma, dose, intervalo), pela via correta, no tempo correto e para a doença correta, não provocará efeito(s) adverso(s). Entretanto, <B>esta situação raramente ocorre</B>, pois nenhuma droga é tão específica a ponto de produzir somente os efeitos desejados em todos os pacientes. <B>Nenhuma droga clinicamente útil (nem mesmo placebo) é inteiramente desprovida de toxicidade.</B> As reações adversas a drogas também podem aparecer após a administração da mesma ao paciente errado e para a doença errada.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A expressão "reações adversas a drogas" não está padronizada, e as distinções, se existirem, entre <B>efeitos colaterais de drogas, idiossincrasias a drogas e doenças provocadas por drogas</B> ainda não têm uma forma claramente estabelecida. Devido a esta confusão, a expressão compreensível "reações adversas a drogas" será usada para <B>resumir as maneiras pelas quais o uso de drogas pode causar dano ao paciente.</P>
</B><FONT FACE="Arial"><P><A NAME="_Toc426635222"></a><A NAME="_Toc426543356">Freqüência de ocorrência e as conseqüências das reações adversas a drogas.</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">Devido às dificuldades delineadas anteriormente e posteriormente, os dados sobre a freqüência e ocorrência de reações adversas a drogas tendem a minimizar o problema e devem ser interpretados cuidadosamente.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As reações adversas são responsáveis por 3-20% das admissões em hospitais, e 5-40% dos pacientes hospitalizados apresentam uma reação adversa a drogas. Além do mais, 30% dos pacientes admitidos por apresentarem uma reação a drogas têm uma reação posterior enquanto estão no hospital e a permanência média é duplicada para os pacientes que apresentam uma reação.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A "incidência de reações adversas a drogas aumentou nos últimos anos principalmente porque um número maior de pessoas está usando mais drogas, freqüentemente por um período de tempo mais prolongado; mais drogas estão sendo usadas conjuntamente sem um aumento paralelo do conhecimento de sua farmacocinética e das moléstias para as quais elas estão sendo administradas; a forma das moléstias que estão sendo tratadas está mudando, isto é, uma porcentagem maior de pacientes mais velhos ou de outros com terapia imunossupressora crônica etc. está envolvida; e há uma exposição maior a agentes ambientais que podem alterar a resposta a drogas.</P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="CENTER"><A NAME="_Toc426635223"></a><A NAME="_Toc426543357">Problemas na determinação da incidência de reações a drogas</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">A "incidência" de reações adversas a drogas é bastante variável, assim como o é a incidência de reações a agentes específicos. Os valores de incidência verdadeiros dependem de muitos fatores, alguns dos quais discutidos a frente.</P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635224"></a><A NAME="_Toc426543358">Definição imprecisa.</A> </P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">A definição de uma reação adversa a drogas é freqüentemente imprecisa. Por exemplo, para alguns terapeutas, a secura da boca, decorrente do uso de atropina, é uma resposta adversa à droga, enquanto que para outros, isto é meramente uma indicação útil para se determinar a dose correta. Problemas semelhantes ocorrem com outras drogas como os anti-histamínicos, que induzem sedação.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As velocidades de reação diferem muito, dependendo do fato delas terem sido obtidas antecipadamente ou não, ou de como a reação foi definida, isto é, por impressão clínica, testes bioquímicos ou imunológicos, recusa da droga, etc.</P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635225"></a><A NAME="_Toc426543359">Dados imprecisos sobre a prescrição</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">Foi estimado que os médicos escrevem manualmente prescrições para cerca de 80% de seus pacientes, e que cerca de dois milhões de prescrições são escritas de punho nos Estados Unidos. Entretanto, exceto em circunstâncias especiais, como por exemplo no caso de droga nova que está sendo testada ou de agentes como narcóticos, não há nenhum registro preciso sobre o uso de drogas prescritas ou de uso popular, ou seja não existe um controle formal, escrito ou documentado das prescrições médicas ou da venda de medicamentos ditos "populares". Se os valores relativos ao uso de drogas individualmente não são conhecidos, nenhuma medida da incidência real de reações adversas pode ser calculada, sendo <B>virtualmente impossível obter a razão benefício/risco de qualquer agente com relação a qualquer paciente.</P>
<UL>
</B><P ALIGN="JUSTIFY"><LI>A obtenção de dados precisos sobre as prescrições é complicada, por sua vez, pela existência de numerosos problemas particularmente no que diz respeito a erros de enfermagem, à falta de cooperação do paciente.</LI></P></UL>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635226"></a><A NAME="_Toc426543360">Falta de uma relação causa/efeito aparente</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">Alguns efeitos adversos da irradiação por raios-X, drogas teratogênicas ou antineoplásicas podem não aparecer até muitos anos depois dos indivíduos terem tido contato com "o risco". Da mesma forma, efeitos adversos podem não aparecer antes de uma exposição prolongada à droga (retinopatia com cloroquina) ou, mesmo, podem continuar por muito tempo após a retirada do agente agressor (a toxicidade renal e espinal por sais de ouro).</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Falha no relato das reações</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Nesta época, cientes de processos judiciais, muitos médicos podem não relatar reações adversas a drogas, por medo de reprimendas legais.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Erros na administração de drogas</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Estes erros são surpreendentemente comuns e sua ocorrência mascara a taxa de incidência. É essencial determinar se um paciente que está sob a suspeita de sofrer uma reação adversa à droga recebeu ou não a droga em questão. </P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Confusão de pensamento</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Freqüentemente, falha-se no reconhecimento de que um sintoma novo que se desenvolveu com uma terapia é, na verdade, uma reação à droga, ao invés de ser alguma manifestação do processo patológico. O terapeuta deve conservar um alto grau de suspeita.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">	Desenvolvimento de reações adversas a não-drogas</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Sintomas freqüentemente classificados como efeitos adversos são comuns. Um estudo com cerca de 414 estudantes universitários sadios e pessoal de um hospital <B>que não estavam tomando medicamentos</B>, indicou que 81% dos indivíduos apresentou nas 72 horas precedentes uma variedade de sintomas. O número de sintomas sentidos foi de 2 por pessoa e 10% dos indivíduos apresentou seis ou mais.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Exposição a múltiplas drogas</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">É raro o paciente que recebe uma única droga, ou seja, lhe é prescrito apenas um agente medicamentoso em uma prescrição médica. Assim, se uma reação à droga se desenvolve durante a administração de múltiplas drogas, pode se tornar impossível decidir que agente, se houver, é o responsável.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">	<B>Fatores que Predispõem Reações Adversas a Drogas. </P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Embora muitas das variáveis que influem na incidência de reações adversas a drogas sejam conhecidas, mesmo assim é impossível estabelecer números precisos sobre a ocorrência de reações adversas a drogas. <B>Deve ser enfatizado, entretanto, que ainda assim é impossível para muitos predizer que tipo de pacientes está mais predisposto a sofrer reações adversas a drogas.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY"> </P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="CENTER"><A NAME="_Toc426635227"></a><A NAME="_Toc426543361">Fatores Predisponentes da Droga</A></P>
</FONT><B><P ALIGN="JUSTIFY"> </P>
</B><FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635228"></a><A NAME="_Toc426543362">Características químicas</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">Várias características químicas estão associadas a certos tipos de reações adversas a drogas.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Grau de polaridade.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Drogas altamente polares (hidrossolúveis), por exemplo, diuréticos tiazídicos, absorvidas com lentidão pelo trato gastrintestinal e fundamentalmente excretadas pelo rim de forma inalterada, tendem a se acumular em pacientes com insuficiência renal. Por outro lado, drogas não-polares (lipossolúveis), por exemplo, fenotiazínicos, barbitúricos, são absorvidas com rapidez pelo trato gastrintestinal, mas insuficientemente eliminadas pelo rim e, além do mais, tendem a ligar-se a proteínas e dependem de sistemas enzimáticos hepáticos para a sua metabolização. Com freqüência, as drogas não-polares estão associadas à indução enzimática. Assim, o conhecimento das características químicas que determinam a polaridade, o pK<SUB>a</SUB> e o pH de uma droga pode facilitar na previsão de reações adversas a drogas em pacientes com moléstias nos órgãos excretórios, e ainda na previsão de interações de drogas ao nível de ligação com proteínas plasmáticas e metabolismo hepático.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Propriedades ácidas e básicas</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Ácidos fracos (sulfonamidas, ácido acetilsalicílico, fenobarbital, etc.) são excretados de forma deficiente em urina ácida, mas excretados em quantidade suficientes em urina alcalina. Em oposição, bases fracas (anfetaminas, anti-histamínicos etc.) são bem excretadas em uma urina ácida e insuficientemente excretadas em urina alcalina.. considerações sobre o pH urinário e seu controle possibilitarão um uso mais seguro de drogas, controlando-se sua excreção (por exemplo, uma superdose de barbitúricos), e evitando-se interações de drogas.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Absorção de luz ultravioleta</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Quase todas as drogas capazes de causar fotoalergia (fotossensibilidade) absorvem a luz ultravioleta, o que sugere algumas características químicas comuns.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Semelhança químicas</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">As reações adversas provocada por certos grupos químicos são previsíveis, embora elas possam ocorrer em drogas com ações farmacológicas totalmente diferentes. Por exemplo, dano hepático produzido por uma <B>hidrazina</B> desenvolver-se-á, sem dúvida, com outro agente que tiver aquele grupo, e há uma série de drogas semelhantes à <B>anilina</B> que podem produzir hemólise em indivíduos com deficiência de <B>glicose-6-fosfato-desidrogenase. </P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Do mesmo modo, as drogas relacionadas geralmente produzem sintomas de alergia em indivíduos hipersensíveis a certos grupos químicos. Por exemplo, um paciente hipersensível a sulfonamidas, em geral apresenta ração cruzada com todas as sulfonamidas e com as drogas relacionadas quimicamente, as sulfonamidas, os diuréticos tiazídicos e a acetazolamida.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Degradação da droga</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">As drogas instáveis são fornecidas com o seu respectivo prazo de validade, que indica o tempo durante o qual o fornecedor garante seu produto contra a decomposição, em condições normais de estoque. Se a droga é degradada, três problemas principais podem estar associados ao seu uso: o paciente é privado do ingrediente ativo, o produto degradado pode causar toxicidade (por exemplo, <B>síndrome de Fanconi-símile</B> com tetraciclina), e se alguns desses problemas ocorrem, o médico está sujeito a uma ação judicial.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As drogas não-expiradas (devido a condições adversas de estocagem) podem se degradar antes do tempo; as drogas com prazo expirado não estão necessariamente alteradas, mas não devem ser usadas.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Inequivalência terapêutica</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Amostras da mesma "droga", provenientes de fabricantes diferentes, apesar de conterem quantidades iguais de ingredientes ativos, quimicamente derivados, podem diferir quanto ao efeito terapêutico, devido a uma <B>bioviabilidade</B> ou <B>biodisponibilidade </B>alterada. Apesar do grau de biodisponibilidade ser importante para muitos agentes terapêuticos, é de importância crítica para os pacientes estabilizados na terapia a longo prazo com droga antiepilépticas, antibióticos, anticoagulantes, digitálicos e com agentes endócrinos. Por exemplo, a mudança de um anticonvulsivante de um fabricante para outro, pode levar ao desencadeamento de novas crises epileptóides, se a biodisponibilidade da nova formulação não for igual à da preparação inicialmente utilizada pelo paciente. Outro exemplo clássico é do digitálico <B>Digoxina 0,25mg.</B> Se um paciente que estiver em uso da <B>Digoxina<FONT FACE="Symbol">Ò</FONT> 0,25mg </B>do Laboratório Welcome e receber a <B>Digoxina 0,25mg</B> das Farmácias da Central de Medicamentos, que adquire o produto de laboratórios como a <B>FURP (Fundação para o Remédio Popular)</B>, que é um fabricante idôneo, mas que utiliza outro processo de fabricação, outra tecnologia farmacêutica no preparo da <B>Digoxina 0,25mg</B>, o paciente, ao tomar este segundo medicamento, pode ir, na melhor das hipóteses, para no hospital por <B>subdose </B>ou por <B>overdose (superdose)</B> do fármaco, ou ainda chegar ao óbito.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Pureza da droga</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">O comprimido ou a cápsula comum nada mais são de que uma preparação da droga pura. A presença de itens adicionais deve-se a razões específicas de formulação farmacêutica, e alguns deles assumem importância quando se avalia a biodisponibilidade da droga e os problemas criados por uma falta de equivalência genérica.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">É raro que os ingredientes ativos (da droga) de qualquer preparação não sejam aquilo que os fabricantes afirmam que são, mas vários erros e fraudes já foram descobertos. Nos Estados Unidos, por exemplo, algumas preparações mais antigas de glicosídios digitálicos continham estrógenos que causavam ginecomastia embaraçosa em muitos pacientes do sexo masculino, e uma epidemia secundária de puberdade precoce em meninas que tomavam isoniazida (um tuberculostático indicado no tratamento da tuberculose por <B><I>Micobacterium tuberculosis</B></I>) foi motivada por contaminação da máquina que preparava os comprimidos da droga, causada por hormônios sexuais femininos. Drogas impuras raramente chegam ao mercado norte-americano, <B>enquanto no Brasil ... Sem comentários! </P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">É mais comum que surjam questões no que diz respeito à segurança ou aos perigos dos componentes das preparações de drogas. Por exemplo, o conteúdo de sódio de antiácidos pode causar perigo a pacientes com função cardiovascular comprometida, e muitas soluções de drogas são contaminadas por bactérias. Nos últimos anos tem-se feito uma publicidade considerável com relação aos perigos potenciais da matéria particulada (fibras) em soluções para administração parenteral, especialmente a endovenosa.</P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635229"></a><A NAME="_Toc426543363">Vias de Administração.</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">Em geral, reações adversas sérias são mais comuns após uma administração parenteral, particularmente por via intravenosa, comparadas com uma administração oral ou tópica. Entretanto, a administração tópica de algumas drogas, por exemplo, as penicilinas ou sulfonamidas, com maior freqüência seguida de reações de sensibilidade que a administração parenteral ou oral das mesmas, respectivamente. Drogas "não-absorvidas" administradas com a finalidade de produzir um efeito na luz intestinal, por exemplo, o <B>grupo 4</B> das sulfonamidas, antiácidos de magnésio e de alumínio e a neomicina, são absorvidos em pequeno grau. Sob condições normais, esta absorção não causa danos, mas em casos de hipersensibilidade ao composto ou na presença de órgão secretório comprometido, uma toxicidade pode se desenvolver facilmente. A toxicidade localizada também é comum quando são usadas vias específicas de administração de droga, por exemplo, a tromboflebite devido a uma solução infundida IV, muito concentra ou a meningite química e as neuropatias etc., que se segue uma administração intratecal muito mal controlada.</P><DIR>
<DIR>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Número de Drogas Administradas </P></DIR>
</DIR>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Em um estudo epidemiológico detalhado de pacientes sob orientação médica, reações adversas aumentam <B>exponencialmente</B> com o número de drogas dadas. Os tipos de medicação dados a pacientes que recebiam um número maior e um número menor de drogas eram semelhantes. Além do mais, apesar dos pacientes que recebiam um número maior de drogas apresentarem taxa de mortalidade maior e uma permanência mais longa no hospital que aqueles que recebiam um número menor de drogas, os tipos de doenças nos dois grupos não eram diferentes. É necessária uma sofisticação considerável para avaliar a multipotencialidade de interações de drogas quando muitas drogas são dadas conjuntamente. <B>A relação "benefício/risco" para cada droga diminui quando drogas múltiplas são dadas.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Doses das Drogas e Duração de Tratamento.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Em geral, quanto maior a duração do tratamento e mais alta a dose, maior a chance de desenvolvimento de reações adversas a drogas. Administrações repetidas de curta duração, entretanto, também podem ser perigosas, a exemplo do que ocorre com antibióticos.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A maior parte das respostas a drogas dependem da dose, mas as drogas pode ter mais que um efeito, caca um com um resposta diferente, por exemplo, sedação e ações anti-histamínicas. Entretanto, quantidades diminutas de uma droga podem gerar um choque anafilático grave em indivíduos hipersensíveis e este agente. </P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Soma de Efeitos Farmacológicos.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Se os efeitos farmacológicos de duas drogas são aditivos, podem aparecer reações adversas a drogas. Um paciente que toma PAS, por exemplo, pode apresentar salicilismo ao tomar pequenas doses de ácido acetilsalicílico. Da mesma forma, o atropinismo pode se desenvolver rapidamente se um anti-histamínico e um fenotiazínico forem combinados, visto que ambas as drogas possuem alguma atividade parassimpatolítica.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Soma <U>positiva</U> de efeitos farmacológicos: <I>cinergismo.</B></I> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Um fármaco aumenta a atividade do outro e pode ser por <B>adição </B>ou <B>somação</B>, quando o efeito de um se adiciona ao outro. Matematicamente: </P>
<P ALIGN="CENTER"><IMG SRC="imagens/fcomp16.GIF" WIDTH=364 HEIGHT=52></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"> ou por <B>potenciação,</B> quando um ou ambos aumentam o efeito. Matematicamente falado:</P>
<P ALIGN="CENTER"><IMG SRC="imagens/fcomp28.GIF" WIDTH=322 HEIGHT=46></P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Essas associações permitem que se reduzam as doses dos medicamentes sem prejuízo da eficácia terapêutica e o ganho nesta diminuição de dose é a redução e até a extinção de sua toxicidade. O exemplo mais comum desses tipos de associações são os anestésicos gerais que, quando administrados juntamente com um pré-anestésico, especialmente o <B>tionembutal</B>, ou mesmo a <B>prometazina</B>, tem sua dose terapêutica efetiva reduzida drasticamente.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Combinação de Drogas com Adjuvantes.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Adjuvantes combinados com drogas para administração parenteral, algumas vezes aumentam seu potencial sensibilizantes. Os exemplos podem incluir a <B>procaína</B> ou a <B>benzatina </B>em preparações de <B>penicilina</B>, ou o uso de <B>heparina </B>em óleo.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Custo da Droga.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">O alto custo de algumas drogas pode aumentar a taxa de não cooperação de alguns pacientes (veja a frente).</P><DIR>
<DIR>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Fatores Predisponentes do Paciente. </P></DIR>
</DIR>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Muitas variáveis do paciente podem alterar a farmacologia ou a farmacocinética das drogas, e produzir efeitos adversos. Através de dados obtidos de centros de computação, como por exemplo, o <B>Boston Collaborative Drug Surveillance Programme</B>, será possível identificar, sem dúvida, muitos outros fatores importantes.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Idade.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Nos pontos extremos da vida, as funções de absorção, metabolismo e excreção podem ser imperfeitamente desenvolvidas, como no recém-nascido (em particular nos prematuros), ou diminuída, como nos indivíduos mias velhos. Além do mais, a resposta de certos tecidos e mecanismos homeostáticos podem diferir das do adulto, e a capacidade do organismo para se opor a efeitos de drogas pode estar alterada. Assim, a terapia baseada nos dados de farmacocinética provindos de adultos pode levar a uma toxicidade inesperada.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Grupo de idade pediátrica.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Comparadas com os adultos, as crianças têm um trânsito gastrintestinal mais rápido, uma quantidade maior de água no organismo (70-75%, comparada com os 60% dos adultos), uma área de superfície maior, diferenças na distribuição tecidual de drogas (por exemplo, a permeabilidade da barreira hemato-cerebral), uma velocidade de filtração glomerular e um fluxo plasmático renal relativamente baixo, proteínas plasmáticas que não se ligam a drogas e dificuldade (e portanto insegurança) na terapia oral. Todos esses fatores interferem no aparecimento de reações adversas. </P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Grupo de idade geriátrica.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Na idade de 60-70 anos o risco de uma reação adversa a drogas é cerca de duas vezes maior que na idade adulta jovem. Este risco resulta de uma diminuição no funcionamento dos órgãos de absorção, metabolismo e excreção, devido à idade ou associado a doenças. Por exemplo, um paciente que não apresenta nenhum sintoma, com 65 anos de idade, pode ter perdido até 50% de sua função glomerular renal e tubular. A função renal reduzida é acentuada por desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, retenção urinária, anormalidades eletrolíticas, etc.. Assim, drogas excretadas pelo rim, como por exemplo, a digoxina e a fenilbutazona, podem atingir rapidamente altos níveis plasmáticos em pacientes de idade geriátrica, se a dose não for ajustada. </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Pacientes geriátricos podem apresentar uma sensibilidade reduzida (resposta) a algumas drogas, quando comparados, com adultos jovens. Assim, a perda gradual da sensibilidade a reflexos autonômicos no SNC pode interferir na resposta de pacientes a drogas como a guanetidina. Da mesma forma, os fenotiazínicos são mais propensos a causar moléstia de Parkinson na idade avançada. Problemas emocionais e a arteriosclerose cerebral podem contribuir para um abuso não-intencional de drogas ou para uma submissão imperfeita.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Peso e composição Corpórea.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Peso corpóreo, composição (gordura) e o grau de capacidade física podem interferir no aparecimento de reações adversas a drogas. O <B>pentobarbital</B> (por exemplo, uma droga não-polar) acumula-se rapidamente no tecido adiposo, de onde é lentamente liberado para agir no SNC. Assim, a forma e o desvio do efeito farmacológico podem variar com a quantidade de gordura do organismo. </P><DIR>
<DIR>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Sexo.</P></DIR>
</DIR>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Apesar das várias diferenças observadas entre os sexos, na distribuição, resposta e metabolismo das drogas que foram descritas em animais, elas não são (exceto aquelas associadas com a gravidez e a lactação) de importância fundamental no homem. Os esteróides anticoncepcionais orais retardam o metabolismo de certas drogas. Além do mais, estudos epidemiológicos mostraram que a incidência de reações adversas a drogas é maior em mulheres, comparadas com homens, como por exemplo, a incidência de discrasias sangüíneas com fenilbutazona, aminopirina e cloranfenicol apresenta uma preponderância inesperada de 3:1 em mulheres.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Diferenças de sexo interferem na gravidade de algumas doenças em homens, como por exemplo a hipertensão essencial. Visto que a hipertensão está associada a um maior dano final dos órgãos em homens, comparados com mulheres, drogas mais potentes tendem a ser usadas em homens. Assim, o sexo de um paciente é freqüentemente um fator importante no planejamento da terapia e, de forma indireta, no desenvolvimento de reações adversas a drogas.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Grupo Sangüíneo.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Associações entre o grupo sangüíneo e o estado secretor e os vários estados de moléstias, apesar de inexplicáveis, são reconhecidas há muitos anos. Foi recentemente verificado, por exemplo, que mulheres do grupo sangüíneo <B><U>A</B></U> são aproximadamente três vezes mais sujeitas a desenvolver tromboembolia quando em tratamento com os esteróides orais que mulheres do grupo <B><U>O</B></U>.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Raça, (Etnia) e Hereditariedade.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">O estudo do controle genético do metabolismo da droga faz parte da farmacogenética, e o polimorfismo genético do metabolismo da droga pode ser responsável pela produção de reações adversas à mesma.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Temperamento.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">O temperamento do paciente pode interferir no desenvolvimento de reações adversas a drogas. Indivíduos emotivos, sensíveis, fracos, astênicos, nervosos, hipocondríacos, apresentam mais reações adversas a drogas e tendem a responder mais intensamente ao placebo que indivíduos mais estáveis e estóicos. Pacientes geriátricos podem mostrar maiores variações de humor devido à arteriosclerose cerebral e a outros fatores e, assim sofrem reações a drogas mais "subjetivas".</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Coloração da pele.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">A presença de melanina, na pele, protege contra as lesões provocadas por agentes externos, como por exemplo a energia radiante. Assim, a fotodermatite é rara em indivíduos negros, mas é comum em caucasianos e, particularmente, nos albinos de qualquer raça.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Ambiente e dieta.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">O fenótipo de cada organismo é o resultado da interação entre o seu perfil genético e as influências ambientais. Alimentos e drogas podem deprimir a absorção de agentes terapêuticos. Em pacientes que tomam inibidores da monoamino-oxidase, alimentos que contém tiramina (queijo, arenque em conserva, cerveja, vinho, etc.) podem ser fatais. A influência precisa do fumo não está claro. O fumo aumenta a atividade de algumas enzimas, notadamente da benzopireno-redutase e oxidases hepáticas, e os fumantes inveterados são os menos propensos que os não-fumantes a ter reações com os benzodiazepínicos. A exposição ao DDT e a outros inseticidas é inevitável para a maior parte das pessoas nos Estados Unidos, e alguns alimentos contêm até 5ppm. (<B><U>p</B></U>artes <B><U>p</B></U>or <B><U>m</B></U>ilhão) de DDT, uma concentração que produz indução enzimática nos animais. Muitas outras substâncias comuns produzem indução das enzimas e vários solventes industriais podem produzir lesão hepática ou renal. O excesso de calor ou de frio está associado à hipovolemia ou à hipervolemia, respectivamente, ao desenvolvimento concomitante de mudanças de pH e nos eletrólitos dos fluidos orgânicos. A hipóxia (para os que vivem nas altas altitudes) é um estímulo para a indução enzimática.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A preservação do apetite, como por exemplo comer barro ou argila, pode ser associado a interações de drogas. Sem dúvida muitos fatores ambientais e da dieta são desconhecidos.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Predisposição à alergias.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Pacientes com diásteses alérgicas (eczema, febre do feno, asma, urticária, angioedema, etc.) estão mais propensos a desenvolver alergias a drogas que indivíduos não-hipersensíveis. Pacientes com uma doença gastrointestinal ulcerativa podem desenvolver mais facilmente alergia a drogas administradas por via oral do que outros pacientes. Um paciente que tenha sofrido uma reação alérgica a determinada droga, não deve ser exposto novamente a esta ou a outros agentes relacionados <B>sem total consideração do risco de se provocar uma anafilaxia fatal.</B> Em um estudo, os barbitúricos, as penicilinas, o meprobanato, a codeína e os diuréticos tiazídicos foram responsabilizados por 70% das reações alérgicas constatadas. </P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Moléstia concomitante.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Estados patológicos podem predispor a reações adversas a drogas de uma das cinco maneiras principais.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Moléstias que necessitam de terapia com múltiplas drogas. </P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Em algumas moléstias (por exemplo, infecções, insuficiência cardíaca congestiva), é necessária uma terapia com múltiplas drogas, uma situação que predispõe a reações adversas.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Moléstias que afetam os órgãos de absorção, metabolismo e excreção.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Moléstias do trato gastrintestinal, a diarréia, a obstrução, lesões ulcerativas, estados de má absorção, anemia perniciosa, etc., estão freqüentemente associadas à absorção alterada de drogas, o que leva a reações adversas às mesmas. Da mesma forma, as doenças renais ou hepáticas, congênitas ou adquiridas, podem alterar o metabolismo ou a excreção de drogas ou dos metabólitos de drogas. No alcoolismo, a taxa de atividade da oxidase microssomal hepática é maior, enquanto que na cirrose avançada pode estar reduzida. Semelhantemente, na doença renal, as drogas que não são excretadas com rapidez podem produzir toxicidade grave, por exemplo, os antibióticos aminoglicosídicos.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Pouco se sabe sobre a forma pela qual os estados patológicos podem alterar a sensibilidade do tecido ou a manipulação da droga. Muitas doenças estão associadas à hipo ou hiper-proteinemia, mas não se sabe se a ligação das drogas a proteínas plasmáticas está alterada de forma mensurável ou não. Certamente, níveis baixos de albumina sérica estão associados à toxicidade aumentada da difenilhidantoína e da prednisona; a redução da ligação de muitas proteínas ocorre na uremia, por exemplo, as sulfonamidas.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">	<B>Agravamento de doenças declaradas ou latentes.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As drogas podem agravar uma doença declara ou podem precipitar uma doença latente. </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Os agentes terapêuticos podem produzir a hiperuricemia seja direta (etionamida, pirazinamida, diuréticos tiazídicos, etc.) ou indiretamente (metotrexato), precipitando a gota. Os glicocorticóides podem induzir o <I>diabetes mellitus<B> </B></I>através da neoglicogênese e de outros possíveis mecanismos. Os barbitúricos, através da depressão da síntese do ácido <FONT FACE="Symbol">a</FONT> -aminolevulínico, podem precipitar um ataque agudo de porfíria. O bloqueio neuromuscular em pacientes com miastenia grave é acentuado por antibióticos aminoglicosídicos e por vários agentes antimaláricos. Em pacientes com a síndrome Criale-Najjar, a icterícia pode ser provocada por drogas que sofrem glicuronação, pois a glicuronil-transferase está pouco desenvolvida em tais pacientes, e as drogas competem bem sucedidamente com a bilirrubina pela enzima.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">	<B>Reações adversas em pacientes com infecções. </P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Reações a drogas são mais propensas a aparecer em pacientes com infecções. A razão não está clara mas, em condições experimentais, a toxicidade de algumas drogas no SNC é aumentada na presença de febre.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Gravidez.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">As maiores alterações no funcionamento do organismo desenvolvem-se durante a gravidez. Foi sugerido, por exemplo, que a maior demanda do anabolismo protéico torna o fígado mais susceptível a drogas como a tetraciclina, que deprime esta função. Além do mais, durante a gravidez, o metabolismo de algumas drogas é retardado, por exemplo, da succinilcolina, e há uma depressão dos processos de transporte, que retiram as drogas (por exemplo, a bromossulfaleína) através da célula hepática. As mudanças na hemodinâmica e na função renal podem alterar a liberação e a resposta da droga. O feto pode sofrer reações adversas.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Lactação.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Muitas drogas são excretadas através do leite e, assim, podem produzir efeitos adversos sobre o lactente.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Erros do paciente.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Os erros do paciente que influem nas reações adversas a drogas podem ser <B>a falha em tomar o medicamento como foi prescrito e/ou automedicação,</B> que pode interferir na medicação prescrita por interação de drogas.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">A falha em tomar o medicamento com prescrito.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Os pacientes podem tomar uma quantidade maior ou menor daquela prescrita na dose; ambos os casos geralmente resultam em terapia subótima. A lógica usual e enganadora em se tomar mais que a dose prescrita é <B><I>"se três dessas pílulas por dia estão me fazendo sentir melhor, seis por dia me farão melhor duas vezes mais rapidamente". </B></I>Entretanto, uma medicação irregular (falta de cooperação do paciente) é mais comum que uma medicação excessiva.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Falta de cooperação do paciente.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Um estudo cuidados de quarenta pacientes ambulatoriais recebendo um total de 143 drogas diferentes em um clínica médica, mostrou que <B>somente 10% estavam tomando as drogas como prescritas.</B> Taxas de falta de cooperação de 20-80% forma relatadas em estudos que envolviam antibióticos, antiácidos, antidepressivos e antimaláricos. A falta de cooperação pode ser séria. Em 92% dos casos continuavam a tomar o digitálico como prescrito, 83% persistiam em seu diurético tiazídico, e somente 60% continuavam a tomar a suplementação de potássio.</P>
<UL>
<P ALIGN="JUSTIFY"><LI>A falta de cooperação é mais difícil de se prever do que de se detectar, pois as causas são pouco entendidas. Correlações entre a falta de cooperação e a idade avançada, ou renda baixa e estado sócio-econômico, o estado civil (viuvez, separação ou divórcio) e o tipo de , ou duração da doença foram feitos, mas os resultados apresentados são inconstantes.</LI></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"><LI>Dois pontos estão claros: a taxa de erros aumenta com a dose (um aumento do número de comprimidos) e com o número de drogas diferentes prescritas, e, em muitas circunstâncias, a falha em aceitar os resultados deriva da falha do médico em informar de forma completa, ao paciente, todas as possíveis conseqüências do uso da droga, sobre os objetivos do uso e sobre o seu esquema de dose.</LI></P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY"><LI>Conseqüências da falta de cooperação.</B> </LI></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"><LI>As conseqüências da falta de cooperação são reações adversas ou falha terapêutica aparente. Por exemplo, a falha em tomar antibióticos regularmente em geral leva à reincidência da infecção original, ao aparecimento de organismos resistentes ou à superinfecção. Oportunamente, entretanto, nenhuma desvantagem pode ser observada. Por exemplo, em um estudo com a terapia de antiácidos no tratamento da úlcera péptica, a falta de cooperação não foi associado ao aumento da morbidade, o que sugeriu que os antiácidos podiam ter um papel mínimo, se algum, na terapia.</LI></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"><LI>Visto que as taxas de falta de cooperação são altas, deve-se suspeitar que ela exista em todos os pacientes. Muitas técnicas são raramente seguras. Testes para pesquisar a droga ou o metabólito da droga na urina ou fezes ou para pesquisar a presença de marcador inerte (por exemplo, a florescência produzida pela riboflavina) são mais satisfatórios que a contagem de pílulas, distribuição especial da droga ou a quantificação do efeito mensurável (por exemplo, a boca seca com atropina). Testes que podem medir diretamente o efeito da droga (tempo de protrombina) são de maior valor.</LI></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"><LI>O melhor tratamento para a falta de cooperação é a profilaxia. Os médicos devem explicar a droga ao paciente em detalhes, sublinhando seu nome, por que está sendo administrada, como deve ser tomada e, especialmente, tomar o cuidado de <B>datilografar </B>ou <B>manuscrever a prescrição com letra de forma e bem legível. </B>Além do mais, drogas prescritas, drogas de uso popular, ou alimentos que podem interferir no agente devem ser identificados, à medida que eles seja conhecidos.</LI></P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY"><LI>Automedicação.</B> </LI></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"><LI>A automedicação com drogas que foram usadas por prescrições anteriores, ou com preparações de uso popular (tônicos, vitaminas, analgésicos, laxantes, suplementos de ferro, etc.) são comuns, e podem levar a interações de drogas. Da mesma forma, deve-se tomar cuidado no que diz respeito a outras drogas que o paciente esteja tomando concomitantemente, sob prescrições de outro médico. Uma das partes mais importantes da história do paciente é a indagação sobre a natureza e a dose de todas as "drogas" tomadas no passado imediato.</LI></P></UL>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Variações fisiológicas.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Muitas mudanças fisiológicas ocorrem no organismo durante o dia, e essas funções se alteram caso o paciente esteja em repouso absoluto no leito. Além o mais, o repouso prolongado no leito está associado a um volume plasmático reduzido e a uma função cardiovascular diminuída. Traumas de calor, a privação de fluidos e a falta de exercício alteram a taxa de metabolismo das drogas, e efeitos circadianos, no que diz respeito à absorção, ao metabolismo e à excreção de drogas estão agora sendo identificados. Desenvolvem-se variações no pH urinário, particularmente em relação a refeições, e este fato pode alterar os efeitos das drogas. </P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Estado da microflora hospedeira.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">O organismo humano normal é povoado por 60 ou mais microorganismos diferentes, particularmente no trato gastrintestinal. A importância dessa microflora para o metabolismo de drogas só agora está sendo reconhecida. Pacientes estabilizados com anticoagulantes, por exemplo, geralmente precisam de um reajuste de dose se um antibiótico de largo espectro é juntado a seu regime farmacoterapêutico. Além do mais, a microflora bacteriana metaboliza o ácido chenodoxicólico em ácido litocólico, um hepatotóxico em potencial.</P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635230"></a><A NAME="_Toc426543364">Fatores Dependentes do Médico e das Enfermeiras.</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">Os fatores ligados ao médico e à enfermeiras foram parcialmente expostos nos fatores ligados ao hospedeiro, mas são aqui desenvolvidos de forma mais clara.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Fatores dependentes do médico</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Os médicos podem ser tentados a usar drogas quando pouco ou nenhum benefício clínico pode ser esperado, por exemplo, o uso profilático indevido de antibióticos sendo que esta atitude é a principal responsável pelo aparecimento de bactérias cada vez mais resistentes aos antibióticos convencionais e até aos mais potentes, como por exemplo, o <B><I>Staphylococcus aureus </I>meticilino-resistente,</B> uma mutação do milenar <B><I>Staphylococcus aureus</B> </I>que até bem pouco tempo era tratado com sucesso por antibióticos como a oxacilina, mas que hoje em dia não responde mais a esta, requerendo o uso de associações de <B>vancomicina 500mg </B>com <B>imipenem endovenoso</B> em conjunto com o <B>mupirocin 2% creme</B> para desalojar as colônias. Os médicos prescrevem antibióticos novos atendendo aos apelos das indústrias farmacêuticas e de seus representantes, sem de longe desconfiar que essa atitude pode trazer grandes prejuízos ao paciente e a própria farmacoterapia. Muitos médicos também prescrevem glicosídios cardioativos a pacientes com estenose aórtica ou insuficiência mitral, quando os benefícios clínicos são mínimos ou nulos. Sob estas circunstâncias, os digitálicos podem atingir níveis tóxicos, na tentativa de produzir alguma melhora clínica.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Fatores dependentes das enfermeiras</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Um certo grau de erro é inevitável em todo o desempenho humano, mas estudos indicaram que, em alguns hospitais onde a qualidade da farmacoterapia deveria estar no nível mais alto, 20-30% de todas as doses de medicação eram incorretas ou prejudiciais. Um estudo cuidadoso de nove enfermeiras num hospital-escola indicou que, para cada seis doses de drogas ordenadas, era cometido um erro. Estatisticamente, 40% dos erros eram devidos à omissão de uma dose, 20% eram devido à administração de uma droga não ordenada, e 40% eram devido à administração de drogas nas horas erradas, na forma errada da dose, em uma dose extra ou em uma sub ou superdose. Os erros na medicação aumentam logaritmicamente com o número de drogas prescritas.</P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635231"></a><A NAME="_Toc426543365">Classificação de Reações Adversas a Drogas</A></P>
</FONT><P ALIGN="JUSTIFY">As reações adversas a drogas são difíceis de se classificar, devido às diversas variáveis ou fatores de "risco" que podem influir no seu desenvolvimento, e ao fato da definição de reação adversa à droga não ser clara. Uma classificação simples é dada aqui e, apesar de não totalmente compreensível, esta classificação auxiliará a esclarecer este assunto heterogêneo e complexo; muitas das categorias se sobrepõem. </P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Reações associadas ao efeito terapêutico de drogas.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Muitas reações adversas são produzidas como prolongamento do efeito terapêutico de drogas.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A <B>superdose </B>(ou estrangeiramente <B>"overdose"</B>) ocorre quando uma dose muito grande é administrada, por exemplo, a depressão respiratória e o coma com os barbitúricos, ou a hemorragia com os anticoagulantes. A superdose também pode ocorrer com doses terapêuticas padrão, devido a uma falha no metabolismo da droga e/ou na sua excreção, por exemplo, a toxicidade causada por antibióticos na presença da insuficiência renal, a síndrome do "bebê cinzento" (ou anóxia neonatal) com cloranfenicol ou a sensibilidade à succinilcolina.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Uma ação terapeuticamente útil de uma droga pode ser prejudicial quando envolve um outro tecido além do órgão-alvo, por exemplo, com agentes autonômicos ou antineoplásicos (anticancerígenos).</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A <B>depressão da resistência ao hospedeiro</B> é um prolongamento direto do modo de ação de muitas drogas que interferem na função leucocitária, na atividade lisossomal e mecanismos imunológicos. Os exemplos podem ser dados pelos glicocorticóides, imunossupressores, drogas antineoplásicas e anticoncepcionais orais.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A <B>depressão de processos inflamatórios e de recuperação </B>constitui a base do uso dos agentes glicocorticóides e de imunossupressores nas moléculas auto-imunes e em algumas moléstias inflamatórias crônicas, e para suprimir as reações de rejeição a enxertos. Entretanto, em algumas infecções quiescentes (por exemplo, úlcera péptica, cicatrização de ferida pós-operatória) estes efeitos podem ser perigosos.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A <B>interferência na flora normal do organismo</B> pode levar a uma infecção intensa e, freqüentemente, torna-se um problema terapêutico. Por exemplo, a supressão por antibiótico da flora bacteriana normal do intestino pode levar ao aparecimento de sintomas de deficiência de vitamina B, ou a uma resposta alterada a anticoagulantes.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Reações associadas ao efeito não-terapêutico de drogas.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos farmacológicos diretos </B>são muito comuns. A tontura causada por anti-histamínicos ou a constipação provocada por morfina são dois exemplos típicos. As reações associadas à <B>intensificação da moléstia combinada </B>são de importância muito grande. Assim, um paciente com úlcera péptica pode sofrer uma reincidência se tratado com corticóides, reserpina, ácido acetilsalicílico ou anticoagulantes. Da mesma forma, o coma hepático pode aparecer após a administração de morfina, cloreto de amônio ou diuréticos tiazídicos em indivíduos com cirrose hepática.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Muitas drogas causam <B>irritação local do tecido</B>. É comum o aparecimento de sintomas nas partes mais altas do trato gastrintestinal (náusea, vômitos, dispepsia, queimação) após a administração oral de antibióticos, preparações de ferro, ácido acetilsalicílico etc. Estes efeitos são considerados efeitos adversos fracos, e uma pequena redução da dose ou um espaçamento apropriado da droga em relação às refeições reduz estes sintomas. Da mesma forma, injeções parenterais hipertônicas ou hipotônicas podem causar edema local ou odor consideráveis. Ocasionalmente, um abcesso estéril desenvolve-se após uma injeção parenteral grande ou após repetidas injeções, no mesmo músculo, de, por exemplo, um complexo ferro-dextran. As tetraciclinas são capazes de produzir tromboflebite (devido à irritação endotelial) após uma administração intravenosa.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A <B>deposição de cristais da droga nos tecidos</B> pode se desenvolver no trato urinário, por exemplo, cristalúria sulfonamídica. Algumas têm a capacidade de produzir <B>bloqueio da absorção de nutrientes</B>. Por exemplo, muitos agentes produzem a má absorção. Da mesma forma, os barbitúricos e a difenilhidantoína podem bloquear a utilização do ácido fólico e da vitamina B<SUB>12</SUB>, o que provoca uma anemia megaloblástica.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos adversos retardados podem ser observados após o uso de <B>drogas radioativas</B>. O dióxido de tório (Thorostrast<FONT FACE="Symbol">Ò</FONT> ), por exemplo, quando usado durante muitos anos como sal radiopaco em arteriografia, é estocado no sistema retículo endotelial, e tem sido responsabilizado, após uma latência de até vinte anos, pela produção de atrofia generalizada, fibrose e degeneração maligna. Da mesma maneira, o uso de iodo radioativo (<B>I<SUP>131</B></SUP>) no tratamento de hipertireoidismo tem sido responsabilizado pelo desenvolvimento subseqüente de carcinoma da tireóide e leucemia.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Reações associadas a alergias.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">As reações de hipersensibilidade (alergia) representam o maior grupo de reações adversas a drogas. Enquanto que muitas drogas são capazes de produzir reações alérgicas, a penicilina , a estreptomicina, as sulfonamidas e a quinidina são agressores notórios. Para provocar uma reação alérgica, a droga ou o metabólito da droga (hapteno) deve se combinar rigorosamente com uma proteína plasmática ou tecidual. Este processo é realizado pelo sistema retículo endotelial, com a produção final de anticorpos. Os anticorpos podem reagir tanto com o complexo como com o hapteno, mas o nosso conhecimento de sua produção está longe de ser claro. Os anticorpos contra a droga agressora ou o seu metabólito não podem ser demonstrados em todos os casos de alergia a drogas, e a reexposição do paciente à droga original pode não iniciar uma reação alérgica.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As reações alérgicas a drogas são classificadas em quatro grupos, de acordo com o tempo de manifestação após a introdução do antígeno dentro do organismo, em <B>imediatas, aceleradas </B>e <B>retardadas, </B>foram estudas por <B>Gell e Coombs</B> e subdivididas em quatro grupos ou <B>tipos</B>. Os <B>tipos I, II</B>e<B> III </B>compõem o grupo chamado de <B>reações imediatas</B> mediadas por <B>anticorpos.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As reações alérgicas do <B>tipo I</B>, são anafilóides e o anticorpo envolvido é a <B>IgE</B> (<B>Imunoglobulina E).</B> Também são reações aceleradas, pois acontecem geralmente de minutos a no máximo uma ou duas horas após a apresentação do antígeno. Como exemplo, pode-se citar o caso da administração de penicilina benzatina (<B>Benzetacyl<FONT FACE="Symbol">Ò</FONT> </B>) a um paciente hipersensível. Quando a penicilina é degrada, liga-se à <B>albumina</B>, uma proteína plasmática transportadora, e forma uma molécula muito grande, ligando-se ao <B>linfócito T<SUB>A</SUB> </B>(linfócito T-auxiliar), que vai apresentar o antígeno aos linfócitos <B>T </B>e aos linfócitos <B>B</B>, que produzem a <B>IgE</B>. Uma vez produzida a <B>IgE</B>, esta vai se ligar aos receptores de membrana dos mastócitos que reconhecem a porção <B>Fc </B>da <B>IgE</B>. Uma vez ligada a <B>IgE</B> e em presença de nova inoculação de penicilina, a <B>IgE</B> vai ligar-se a penicilina e vai provocar a degranulação do mastócito, que contém em seu interior grande quantidade de grânulos ricos em histamina que provoca a reação alérgica.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Nos indivíduos normais a produção de histamina endógena, mesmo em pequenas quantidades, ativa o <B>linfócito T<SUB>S</SUB> </B>(linfócito T-supressor), encarregado da regulação da síntese de <B>IgE,</B> por mecanismo intracelular de degradação do <B>ATP</B> (adenosina tri-fosfato)em <B>AMP<SUB>C</SUB> 3�-5� </B>(adenosina monofosfato cíclico 3�-5�), que se estiver aumentado vai inibir a formação de mais <B>IgE. </B>Para se aumentar o <B>AMP<SUB>C</SUB> </B>na célula, tem que se ativar a enzima <B>adenil-ciclase</B> (ou <I>adenilato-ciclase</I>) por ativação dos receptores <FONT FACE="Symbol">b</FONT> -adrenérgicos da membrana celular e para isso se utilizam os corticóides que, além de ativar a adenil-ciclase, responsável pela degradação de <B>ATP</B> em <B>AMP<SUB>C</SUB> 3�-5�</B>, vão também inibir a <B>fosfodiesterase</B>, a enzima que degrada o <B>AMP<SUB>C</SUB> 3�-5� </B>em <B>AMP</B> inativo.</P>
<P ALIGN="CENTER"><IMG SRC="imagens/fcomp17.GIF" WIDTH=285 HEIGHT=70></P>
<P ALIGN="JUSTIFY"> Nos indivíduos alérgicos a falha acontece exatamente na ativação do linfócito T<SUB>S</SUB>. Além do papel importante desempenhado na reação alérgica, a <B>IgE</B> também é essencial no combate as helmintíases.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As reações alérgicas do <B>tipo II</B>, ditas também de <B>reações citotóxicas</B>, aparecem em casos de <B>eritroblastose fetal, </B>ou <B>DHRN</B> que se traduz por doença hemolítica do recem-nato ou em transfusões de sangue, quando existe incompatibilidade entre os grupos do doador e do receptor e ainda, em algumas hipersensibilidades a medicamentos como no caso do <B>Sedormide<FONT FACE="Symbol">Ò</FONT> </B>, onde acontece a lise (ou ruptura) da membrana da plaqueta, condicionando o aparecimento de uma <B>púrpura do Sedormide<FONT FACE="Symbol">Ò</FONT> </B>, que nada mais é que um tipo de púrpura trombocitopênica. </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Este tipo de reação é provocado pelo antígeno que se liga à célula-alvo (hemáceas) através da <B>IgG </B>e <B>IgM.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">No <B>tipo III</B>, tem-se as chamadas <B>doenças por imunocomplexos</B> <B>Ag -Ac</B>. Existem pessoas que formam muitos anticorpos enquanto ainda existem muitos antígenos na circulação, formando, com isso, imunocomplexos muito grandes, os quais podem se depositar em tecidos vitais como por exemplo, nos rins. Na tabela pode ser visto um esquema desse tipo de sensibilização.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Esquematicamente:</P>
<P ALIGN="CENTER"><IMG SRC="imagens/fcomp29.GIF" WIDTH=260 HEIGHT=274></P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Os imunocomplexos induzem a agregação plaquetária e com isso, a formação de microtrombos e ainda se depositam e, para fagocitar o imunocomplexo, os neutrófilos são atraídos por quimiotaxia e, como o imunocomplexo é grande e o macrófago não consegue fagocitá-lo, libera, então suas enzimas lisossomais que fazem a destruição do imunocomplexo, mas destruem também o tecido, iniciando o processo inflamatório que normalmente acompanha esse tipo de reação alérgica. Quando a reação inflamatória é na pele, é chamada de <B>Reação de Arthus.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Na <B>doença do soro</B>, o soro <B>xenogênico</B> (estranho ao organismo) quando cai no sangue é um antígeno total que de forma livre no plasma vai ativar o complexo formando anticorpos e estes podem formar também os imunocomplexos e se depositarem nos rins, dando as nefrites ou nas articulações, provocando as artrites.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Esquematicamente:</P>
<P ALIGN="CENTER"><IMG SRC="imagens/fcomp18.GIF" WIDTH=580 HEIGHT=46></P>
<P ALIGN="JUSTIFY">As reações do <B>tipo IV</B> são mediadas por células. O anticorpo tem função secundária e esse tipo de reação é de manifestação tardia, podendo aparecer em alguns dias após o contato com o antígeno, ou então levar até semanas para desencadear a reação alérgica.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Tabela : <B><I><U>tipo de reações X tempo de aparecimento</B></I></U>	</P>
<TABLE BORDER CELLSPACING=1 CELLPADDING=9 WIDTH=774>
<TR><TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<P ALIGN="CENTER"><B><I>Tipo de Reação Retardada</B></I></TD>
<TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><I><P ALIGN="CENTER">Tempo de Aparecimento da Reação </B></I></TD>
</TR>
<TR><TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>Jones-Motte</B></TD>
<TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>24 horas</B></TD>
</TR>
<TR><TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>Contato</B></TD>
<TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>48-72 horas</B></TD>
</TR>
<TR><TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>Tuberculina</B></TD>
<TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>48-72 horas</B></TD>
</TR>
<TR><TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>Granulomatosa</B></TD>
<TD WIDTH="50%" VALIGN="TOP">
<B><P>pelo menos 14 dias.</B></TD>
</TR>
</TABLE>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Jones-Motte</B> são os sobrenomes dos descobridores do infiltrado basofílico produzido pela presença de muitos basófilos no local de uma reação alérgica desse tipo.</P>
<P ALIGN="CENTER"><IMG SRC="imagens/fcomp19.GIF" WIDTH=496 HEIGHT=257></P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Reações associadas à luz do sol.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Sem dúvida, o mais importante fator exógeno precipitante de reações é a luz do sol, e as reações são fototóxicas ou fotoalérgicas. Além do mais, a fotossensibilidade de drogas foi documentada em, pelo menos três doenças, a <B>porfíria</B>, o <B>lúpus eritematoso</B> e a <B>pelagra</B>. As reações fototóxicas ocorrem quando uma substância não tóxica torna-se tóxica na pele de um paciente pela absorção de fotoenergia. As reações fotoalérgicas ocorrem quando a absorção de energia de radiação por um agente químico transforma-o em um metabólito que pode, então, sensibilizar o paciente. A fotossensibilização também pode advir da exposição tópica de vários compostos, particularmente de anti-sépticos e antibióticos em sabões, produtos para enxaguar os cabelos, xampus, perfumes e cremes anti-sépticos. As drogas que produzem fotoalergia, absorvem a luz ultravioleta e a luz de faixa próxima à ultravioleta. Assim, a descoloração azul após exposição à luz ultravioleta ocorre somente com derivados fenotiazínicos que são capazes de induzir a fotoalergia, não com outros representantes dessa classe. Mudanças semelhantes foram observadas com as tetraciclinas e com as sulfonamidas. As erupções fotoalérgicas podem persistir por longos períodos após o término da exposição à droga. Freqüentemente, o paciente torna-se permanentemente sensibilizado à droga agressora, mesmo na ausência da luz solar.</P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635232"></a><A NAME="_Toc426543366">Gravidez e desenvolvimento fetal.</A></P>
</FONT><B><P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos na reprodução.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">As drogas parassimpatolíticas podem produzir a impotência. A torazina e os agentes psicofarmacológicos relacionados mostraram interferir na ejaculação sem afetar o orgasmo. Os inibidores da monoamino-oxidase forma responsabilizados pelo aumento, e os agentes progestacionais pela diminuição da fertilidade feminina.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos durante a desenvolvimento intra-uterino.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Os efeitos adversos de drogas são mais intensamente evidentes no feto e no neonato. A maioria das drogas com peso molecular de 1000 ou menos podem atravessar facilmente a barreira placentária. Os efeitos do vírus da rubéola (sarampo alemão) durante o primeiro trimestre de gravidez são bem conhecidos. De maior importância, e não reconhecido geralmente, é que muitas drogas podem causar efeitos semelhantes. O efeito de uma determinada droga administrada no início da gravidez pode ser a morte do feto. Durante a gênese dos órgãos, podem ocorrer malformações (em <B>genética </B>não se usa o termo <I>deformação</I>, mas sim <B><I>malformação</B></I>). Nas fases mais avançadas da gravidez ou durante o parto, as drogas podem causar a morbidade fetal ou a morte. A morbidade no período perinatal é mais comum nos prematuros. </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">A exposição a drogas durante a gravidez é comum, infelizmente. Estudos realizados mostraram que 82-92% das mulheres receberam pelo menos uma droga durante a gravidez, e quatro foi o número de médio de drogas prescritas; 4% das pacientes receberam dez drogas ou mais.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">5.3.5.2.1 - Teratogênese.</B> O desastre da <B>talidomida</B> chamou a atenção para o perigo potencial de administração de drogas durante a gravidez. A história da talidomida é a seguinte:</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">- uma empresa farmacêutica alemã desenvolveu, pelos idos do final da década de 1950, a talidomida, uma droga que induzia o sono sem deixar efeitos secundários do tipo <B><I>ressaca residual</B></I>. Depois aos efeitos colaterais aparentemente mínimos, a talidomida foi industrializada e vendida em muitos países, com freqüência combinada com analgésicos, hipnóticos e antiinflamatórios. Foram identificados cerca de 90 nomes diferentes sob os quais a talidomida foi vendida. Os primeiros casos de <B><I>focomelia</B></I> ou <B>braços sem sela</B> foram constatados na Alemanha em setembro de 1960, e, daí por diante, de acordo com o Ministério da Saúde da Alemanha, aproximadamente 6000 casos foram relatados só naquele país. Desses caso, cerca de metade foram à óbito. Além da focomelia, malformações do trato gastrintestinal, do pavilhão auditivo e do coração foram observadas. Hemangiomas faciais eram muito comuns, mas os bebês era, de modo geral, mentalmente normais. Deve ser ressaltado que o único efeito adverso digno de nota em adultos é a neurite periférica.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Depois de comprovada a teratogenicidade da talidomida, ela foi condenada em todo o mundo e proibida a comercialização e o uso, mas atualmente a talidomida tem sido usada com sucesso como coadjuvante no tratamento de infecções por <B><I>Micobacterium tuberculosis</B></I>, ou bacilo álcool-ácido-resistente ou ainda <B>bacilo de Koch</B>, que produz uma doença granulomatosa do pulmão chamada de tuberculose, mas quando o paciente a receber a droga é do sexo feminino, em idade fértil e com vida sexual ativa, esta é obrigada a assinar um termo de compromisso, no qual se compromete a <B>não engravidar </B>durante o tratamento. Este procedimento de praticamente obrigar a paciente a assinar um termo de compromisso é rotina no <B>Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná</B> e <B>não</B> <B>deve</B>, e <B>nem pode</B>, ser encarado como um ato opressivo, antidemocrático, inconstitucional ou coisa similar, pois se busca, com isso, não apenas a segurança dos médicos do Hospital ao prescrever este tratamento, mas também a segurança da paciente que, se engravidar, certamente dará a luz um afetado ou um sindrômico e que este com certeza trará, além do sofrimento e gastos para a família, também encargos sociais e previdenciários que num país como o nosso, são difíceis para nosso INSS arcar.<B><I> </P>
</B></I><P ALIGN="JUSTIFY">Considera-se, geralmente, que existe um período crítico, durante a organogênese, para um determinado tecido ser afetado por agentes teratogênicos. Este período coincide com o de maior atividade mitótica do órgão. Por exemplo, os botões dos membros apresentavam susceptibilidade máxima entre 18-28 dias de gestação ou, em outras palavras, 38-48 dias após o primeiro dias do último período menstrual. Este fato indica a importância da não exposição de mulheres em idade de procriação à medicação desnecessária, pois os <B>efeitos teratogênicos podem ser produzidos antes que a gravidez seja diagnosticada ou mesmo suspeitada.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Muitas experiências têm sido realizadas em animais, numa tentativa de demonstrar a teratogenicidade da talidomida. A maioria não tem obtido sucesso, o que coloca em dúvida a precisão e a utilidade dos experimentos com animais de laboratório na previsão da toxicidade potencial de novas drogas em seres humanos.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Suspeita-se que muitos outros agentes farmacológicos potentes, drogas antineoplásicas, compostos derivados da sulfoniluréia e corticosteróides produzem efeito teratogênicos durante a gravidez.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Masculinização de fetos femininos.</B> </P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Antes que as estruturas sexuais embrionárias se diferenciem, elas são susceptíveis à influência de agentes endócrinos exógenos. O <B>pseudo-hermafroditismo feminino</B>, por exemplo, é produzido pela testosterona (dada para a hiperemese gravídica) e por uma variedade de agentes progestacionais sintéticos usados no tratamento de aborto habitual ou de ameaça de aborto. Neste último caso, o progetógeno acaba produzindo, em fetos do sexo feminino o encistamento dos ovócitos primários que a menina já produziu ao final do período embrionário e apresentando o ovário policístico, cujos sintomas vão aparecer apenas após a puberdade, pois as "meninas-moças" começam a queixar de dores abdominais, algomenorréia, oligomenorréia e dismenorréia. Podem também produzir os <B>teratomas embrionários</B>, espécies de tumores sólidos de ovário que aparecem na gestação, mas com sintomatologia tornando-se evidente também após a puberdade, com abaulamento da região do hipogástrio. </P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos perinatais.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">As drogas administradas à mãe antes ou durante o parto podem atravessar a placenta, e o bebê pode nascer ainda sob a sua influência. Em muitas circunstâncias, a droga é uma anestésico, analgésico, tranqüilizante, agente hipoglicemiante, antibiótico ou anti-hipertensivo. Esses efeitos adversos de uma superdose única tendem a se produzir, semelhantes àqueles observados nos adultos. O íleo paralítico causado por drogas anti-hipertensivas e a depressão respiratória após a administração de reserpina, hipnóticos e narcóticos são comuns. Ocasionalmente, os barbitúricos induzem doenças hemorrágicas no recém-nascido devido à depressão do fator de Stuart-Power. </P>
<FONT FACE="Arial"><P ALIGN="JUSTIFY"><A NAME="_Toc426635233"></a><A NAME="_Toc426543367">Reações Diversas.</A> </P>
</FONT><B><P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos resultantes do uso de placebos.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">O perfil emocional básico de um paciente pode influenciar na sua resposta a drogas. Isto é particularmente verdadeiro para drogas que afetam o SNC e para os placebos. Muitos médicos observam reações moderadas aos placebos, como a depressão, a insônia, a sonolência, a palpitação, a lassidão, anorexia, a náusea, tremores e tonturas. Algumas reações graves e embaraçosas, como erupções da droga fixada, choque anafilático e até mesmo a morte foram observadas.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Um placebo é, por definição, inócuo. É um agente farmacológico inerte ou uma substância de alimentação (cápsula de ferro, pílulas de açúcar, comprimidos de vitamina C, de amido, etc.). Nenhuma substância deve ser usada como placebo se houver perigo, mesmo remoto, de um efeito prejudicial. Assim, o ácido acetilsalicílico não deve ser utilizado como placebo, principalmente em crianças. Da mesma forma, o perigo sempre presente na hepatite por soro homólogo torna impossível garantir a inocuidade de injeções parenterais de salina normal ( solução fisiológica de cloreto de sódio à 0,9%), um placebo comum. Por outro lado, há o perigo de se falhar em reconhecer a necessidade de um tratamento preciso, e de se substituir um placebo pela terapia por droga (ou psicoterapêutica) necessária.</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Interações de drogas.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Reações adversas a drogas podem se desenvolver devido a interações das mesmas (veja <B>2.4</B>).</P>
<B><P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos nos procedimentos laboratoriais e de diagnóstico.</P>
</B><P ALIGN="JUSTIFY">Sabe-se, no presente, que muitas drogas comumente prescritas podem invalidar testes diagnósticos. Além do mais, as drogas podem produzir mudanças patológicas nos tecidos; por exemplo, a supressão da medula do tipo megaloblástico pode estar associada à ingestão de barbitúricos, e mudanças nos gânglios linfáticos, sugestivas de sarcoidose ou linfoma, podem ser causadas pela administração de difenilhidantoína.</P><DIR>
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<B><P ALIGN="JUSTIFY">Efeitos causados por falha no estabelecimento da terapia correta.</P></DIR>
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</B><P ALIGN="JUSTIFY">Via de regra, as drogas são prescritas porque o paciente espera uma pílula. Nesses casos (devido ao fato de dar um agente potencialmente perigoso sem uma indicação verdadeira para o seu uso), o médico pode ser criticado com razão. Por exemplo, a administração de antibióticos a pacientes com coriza sem complicação é terapeuticamente desnecessário. Por outro lado, o adiamento da terapia correta pode causar um perigo indireto.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Um tópico de particular importância: nos Estados Unidos é o longo lapso de tempo que existe para a aprovação, pelo FDA (Food and Drugs Administration), de drogas novas desenvolvidas em outros países, pois com certeza, o FDA tenta ganhar tempo para que algum "cientista" norte-americano registre a mesma droga em seu nome e como descoberta sua. O interessante é o imperialismo dos Estados Unidos. Tenta empurrar goela-à-baixo do Brasil, uma <B>lei de patentes</B> que protege até as descobertas, que em sua grande maioria (uns 99,9%) <B>não</B> são deles, são usurpadas de outros países e que deveriam ser de domínio mundial, quer sejam: bactérias patogênicas ou produtoras de toxinas antibióticas não são propriedade industrial de ninguém e sim da <B>natureza</B> e por isso não devem ter reserva de domínio e nem ser obrigatório o pagamento de <B>royalts</B> (bela palavra, que significa nada mais, nada menos que um espúrio e indecente <B>aluguel</B>). Até quando o Brasil vai suportar o <B>"entreguismo"</B> de nossos políticos e governantes que almejam sucatear toda a atividade de ensino, pesquisa e extensão das Universidades públicas que, apesar de toda a pressão e corte de verbas que sofre, ainda consegue dar um ensino de qualidade a seus alunos, e com isso ter desculpas e pretextos para privatizar o ensino público que ainda tem qualidade e jogá-lo nas mãos dos mercenários que vêem na educação um rico e rentável negócio, um verdadeiro filão de ouro.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY">Falando ainda em Lei de Patentes, deveria ser acrescentado uma ressalva em forma de artigo ou parágrafo e que desse a seguinte redação: <B><I>"o Brasil não reconheceria patentes de produtos industrializados cuja pesquisa e/ou matéria prima tivesse sido ou desenvolvida ou extraída dentro do território brasileiro".</B></I> Isso é particularmente útil nos casos de medicamentos desenvolvidos lá fora mas cuja matéria prima é retirada de nossas florestas.</P>
<P ALIGN="JUSTIFY"> </P></BODY>
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