Citologia esfoliativa

É a coleta de amostra para diagnóstico precoce do câncer de colo uterino. É um método de de coleta e não de diagnóstico.

Uma citologia positiva deve ser o ponto de partida para para uma investigação mais profunda.

Faz-se a tríplice tomada de Wied.

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Localização do câncer:

Fatores de risco:

- Ter história de relações sexuais com diversos parceiros ao longo da vida ou se começou atividade sexual muito cedo.
- Se no passado, alguma prova de Papanicolaou tenha revelado presença de células anormais
- Se tem idade entre 40 e 55 anos.
- Se engravidou diversas vezes
- Se teve infecções vaginais frequentes, transmitidas por relações sexuais, tais como Herpes simples, tipo II e condiloma.
- Se sua mãe fez uso de hormônio para evitar aborto quando estava grávida de você.

Sintomas suspeitos:
- Coágulos no meio da menstrução
- Fluxo vaginal
- Hemorragia menstrual (metrorragia)
- Sangramentos genitais anormais
- Mancha tipo borra de café durante o período
- Cólicas menstruais (dismenorréia)

Materiais necessários:

- Mesa de exame ginecológico e fonte luminosa.
- Luvas descartáveis.

- Espéculos de tamanhos variados (pequeno, médio, grande e de virgens)
- Espátula de madeira ou plástico (espátula de Ayre)
- Bola de algodão revestida de gaze esterilizada ou escova intra-cervical.
- Lâmina de vidro com uma extremidade esmirilhada.

- Tubo ou caixa para transporte de lâminas e formulário com dados da cliente.

Técnica:

• Informar, acalmar e colocar a cliente na mesa ginecológica.
  
• Introduzir o espéculo sem lubrificar, para não contaminar a amostra, em sentido longitudinal da vulva e fazendo uma rotação de 90º.
  
• Em caso de himem íntegro ou estenose vaginal, tomar a amostra “no escuro”, utilizando um swab, o material do fundo do saco vaginal.
  
• Abrir o espéculo até completa visualização do colo, sem tocá-lo.
  
• Identificar a lâmina, colocando o nome da cliente no lado esmerilhado. Preencher o formulário com os dados da cliente.
  
• Colher a amostra.

Coleta da Amostra:

- Colher uma amostra do fundo do saco vaginal posterior, raspando com o lado convexo da espátula de Ayre.
- Colher uma amostra exocervical, inserindo a ponta da espátula no orifício cervical, até que sua extremidade côncava toque a cérvix.

- Pressionando para manter contato, dê uma volta completa (360º graus) na espátula
- Coleta do material endocervical através da inserção da escova no orifício cervical e dando uma volta completa.

O material deve ser extendido depois de cada coleta sobre a lâmina, da esquerda para a direita.

Imediatamente após a extensão da amostra, deve ser feita a fixação com polietilenoglico em aerosol, pulverizando a uma distância de 15-20cm da lâmina ou, caso não se tenha o polietilenoglicol, a lâmina pode ser colocada em tubos porta-lâminas com álcool 96ºGL.

Qualquer demora na fixação ou na colocação da lâmina no recipiente com álcool pode alterar profundamente a morfologia celular.

Resultados:

• Um resultado negativo significa que seu colo uterino está normal.
  
• Um resultado positivo significa que apareceram células anormais, mas não é prova conclusiva de que haja câncer, nem sequer displasia (alterações iniciais nas células), apenas significa que deve ser feita uma investigação mais aprofundada, com uma colposcopia ou uma biópsia.
  
• A base da mudança de um epitélio normal para um neoplásico reside nos processos de maturação e diferenciação celulares, e nisso se baseia a citologia para avaliar os diferentes estágios de lesões precursoras de câncer.
  
• A nomenclatura mais utilizada é NIC (neoplasia intra-cervical), para tais lesões: NIC I, II e III.
  
• Esta denominação engloba os antigos termos displasia e carcinoma in situ na classificação de Papanicolaou.
  
• Em alguns casos existe dificuldade para se enquadrar um caso dentro de determinada categoria. Por este motivo se modificou a denominação de Neoplasia para a de Lesão, já que em todos os casos de NIC são precursores de câncer.
  
• A lesão intraepitelial pavimentosa (LIP) se divide em baixo e alto grau, visto que nem todas estas lesões vão se tornar carcinoma invasivo, mas sim haverá um número significativos delas, entre 30-50%, que se presume a necessidade de uma investigação mais acurada, pois tem potencial probabilidade de se tornarem um carcinoma invasor.

Classificações anatomopatológicas:

Classe	Tipo	Grau
NIC I	Displasia leve	LIP baixo grau (inclui modificações celulares por papilomavírus)
NIC II	Displasia moderada	LIP alto grau
NIC III	Displasia severa	LIP alto grau (carcinoma in situ)

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Classificações dos carcinomas intracervicais (NICs)

Informações obtidas:

A) Hormonal: A vagina responde às mudanças hormonais do ovário. Conforme o tipo de células encontradas em cada momento, se pode ter uma idéia aproximada do funcionamento dos ovários
B) Infecciosa: A citologia pode diagnosticar determinadas infecções, justamente porque pode ver os microorganismos patogênicos encontrados no esfregaço (fungos ou tricomonas) e também porque as células mostram sinais sugestivos de infecções causadas por diversos vírus (herpes, papiloma) ou por bactérias (hamophilus, Neaesseria, etc).
C) Morfológica: Essa é a mais importante. As células do colo uterino podem se alterar (geralmente por determinadas infecções, sobretudo por condiloma e herpes) e produzir uma série de lesões displásicas.
Estas lesões não produzem doenças ou problemas mais sérios antes de muitos anos de latência (entre 2 e 10 anos); porém se forem deixadas a livre evolução, podem acabar em câncer de colo de útero.

Quem deve fazer o exame:

- Considera-se mulheres de baixo risco as que não tiveram relações sexuais prévias, as histerectomizadas e as que tem um parceiro sexual fixo durante muito tempo e com citologias prévias negativas
- Mulheres de risco moderado são aquelas com relações sexuais freqüentes, iniciadas antes dos 20 anos de idade, e que tenham relações habituais com dois ou mais parceiros.
- Mulheres de alto risco são aquelas que começaram vida sexual antes dos 20 anos de idade e tem dois ou mais parceiros. Também deve ser levado em conta o número de parceiras dos parceiros
- Outros fatores importantes de risco são: história prévia de citologias com células escamosas atípicas e de diagnóstico incerto, doenças sexualmente transmitidas (especialmente condilomas), imunossupressão e tabagismo.

Recomendações à cliente:

- Abster-se de relações sexuais ao menos 48 horas antes da coleta.
- Ter cessado a menstruação pelo menos 4-5 dias antes.
- Lavar bem a genitália externa apenas com água e sabão. Nunca fazer duchas vaginais ou aplicar desodorantes íntimos.
- Não utilizar cremes vaginais nos 5-7 dias que antecedem a coleta da amostra (pode mascarar o diagnóstico de infecções bacterianas)

Conselhos úteis:

- Não fazer exploração manual antes da coleta.
- A introdução do espéculo pode ser facilitada por manobra de
- A introducão do espéculo pode ser facilitada por manobra de vasalva.
- É importante que a posição ginecológica seja correta, com os glúteos apoiados na mesa de exame para favorecer o relaxamento da musculatura perineal.
- É conveniente estar com a bexiga urinária completamente vazia antes da coleta da amostra.
- O esfregaço deve conter células de todas as amostras de transição colhidas.
- As células devem estar extendidas de maneira uniforme.
Os melhores esfregaços são os colhidos na metado do ciclo menstrual.

Erros possíveis:

- Relacionados com a cliente: não fazer o exame anual pode ser comum.

- Também influem nas amostras duchas vaginais e coitos recentes, que podem eliminar a camada de células superficiais, aumentando o número de falsos negativos.
- Clínicos: erros na realização do exame e na coleta da amostra e falhas na anamnese da cliente.
- Instrumentos ou modo de coleta da amostra: deve existir um bom número de células nas três zonas coletadas (vagina, exocérvix e endocérvix) e bem extendidas na lâmina.
- Erros de diagnóstico e de preparo do esfregaço

Útero normal

Desenho esquemático do útero (clique para ampliar)

A rapidez da fixação é importante, sendo preferível usar álcool 74% ao qual o polietilenoglicol pode ser adicionado. Isso providencia uma cobertura higroscópica, assim as lâminas fixadas são deixadas para secar o antes de serem enviadas para coloração exames. Os fixadores podem ser usados na forma de gotejamento ou spray. Na rotina de trabalho a coloração de Papanicolaou é usada nos esfregaços cervicais.

Figura: 1: cérvix, normal colposcopia. Essa mostra o epitélio escamoso recobrindo a ectocérvix e o epitélio colunar vascularizado, forrando o canal endocervical. Aqui o epitélio colunar penetra nos vilos finos e dando uma aparência de cacho de uvas. O espéculo bivalvo usado para expor o colo uterino também causa uma leve eversão do orifício externo e abre o canal endocervical.

Figura 2: cérvix: epitélio pavimentos estratificado normal. A camada germinativa é vista na base do epitélio. Há maturação regular das células através da camada parabasal até camadas intermediária e superficial. Ao contrário da pele, o epitélio escamoso que reveste o colo uterino e vagina não desenvolve normalmente uma camada degenerativa.